Levotiroksin natrijum tableta blister, 50 po 75 mcg

• Supstituciona terapija kod hipotireoidizma bilo koje etiologije
• Profilaksa recidiva nakon resekcije strume sa eutireoidnim funcionalnim statusom
• Terapija benigne strume sa eutireoidnim funkcionalnim statusom
• Adjuvantna terapija uz tireostatsko lečenje hipertireoze nakon postizanja eutireoidnog funkcionalnog stanja
• Supresivna i supstituciona terapija kod karcinoma tireoidee, naročito nakon tireoidektomije

Supstituciona terapija tireoidnim hormonom

Doziranje

Navedene preporuke za doziranje služe kao smernica. Individualna dnevna doza treba da bude odredjena na osnovu rezultata laboratorijskih testova i kliničkog pregleda.

U slučaju rezidualne funkcije štitaste žlezde, niža supstituciona doza može biti odgovarajuća.

Terapija hormonima štitaste žlezde kod starijih pacijenata, pacijenata sa koronarnom bolesti srca, pacijenata sa teškom i dugotrajnom hipotireozom, mora se započeti uz poseban oprez, tj. mora se odabrati nižaa početna doza, koja će se zatim, postepeno i u dužim vremenskim intervalima, povećavati uz često praćenje koncentracije hormona štitaste žlezde. Iskustvo je pokazalo da je niža doza prikladna kod pacijenata male telesne mase i kod pacijenata sa velikom nodularnom strumom.

S obzirom na to da kod nekih pacijenata tokom terapije dolazi do porasta vrednosti T4 i fT4, mnogo pouzdanija osnova za odluku o daljim terapijskim koracima je odredjivanje bazalne koncentracije tireotropin-stimulirajućeg hormona (TSH) u serumu.

Pedijatrijska populacija

Doza održavanja kod urodjenog i stečenog hipotireoidizma iznosi 100-150 mikrograma levotiroksin- natrijuma po m2 telesne površine na dan.

Kod novorođenčadi i dece sa kongenitalnom hipotireozom, kod kojih je važna brza supstitucija levotiroksina, preporučena početna doza je 10 do 15 mikrograma levotiroksin-natrijuma po kilogramu telesne mase

dnevno, tokom prva tri meseca. Nakon toga, dozu treba prilagoditi individualno u skladu sa kliničkim nalazima, hormonima štitaste žlezde i TSH vrednostima.

Preporučena početna doza kod dece sa stečenom hipotireozom iznosi 12,5 do 50 mikrograma levotiroksin- natrijuma dnevno. Dozu treba povećavati postepeno svake 2 do 4 nedelje u skladu sa kliničkim nalazima, hormonima štitaste žlezde i vrednostima TSH sve dok se ne postigne doza potpune supstitucije.

Način primene

Ukupnu dnevnu dozu potrebno je primeniti odjednom, ujutro na prazan želudac, najmanje 30 minuta pre doručka, uz dovoljnu količinu tečnosti.

Deci treba dati ukupnu dnevnu dozu najmanje 30 minuta pre prvog obroka u danu. Tableta se takodje može primeniti i u formi suspenzije. Tabletu valja smrviti u malo vode (10 – 15 mL), a nastalu suspenziju, koja mora uvek biti sveže pripremljena, potrebno je primeniti sa dodatnom tečnošću (5 – 10 mL).

Trajanje terapije

Kod hipotireoze i nakon tireoidektomije kod maligne tireoidne bolesti: obično doživotno.

Kod profilakse recidiva strume i kod eutiroidne strume: nekoliko meseci ili godina do doživotno, u zavisnosti od trajanja dodatne terapije tireostatskom lečenju hipertireoidizma.

Inicijalna terapija eutiroidne strume traje od 6 meseci do dve godine. Ukoliko terapija lekom Letrox sprovedena u navedenom periodu nije dovela do željenog terapijskog efekta, potrebno je razmotriti druge terapijske mogućnosti.

– preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju pomoćnu supstancu navedenu u odeljku 6.1.

• nelečeni hipertireoidizam
• nelečena adrenalna insuficijencija
• nelečena insuficijencija hipofize (ako dovodi do adrenalne insuficijencije koja zahteva lečenje)
• akutni infarkt miokarda
• akutni miokarditis
• akutni pankarditis

  Istovremena primena levotiroksina i tireostatika je kontraindikovana tokom trudnoće. Za primenu tokom trudnoće i dojenja, videti odeljak 4.6.

Sledeća oboljenja treba isključiti ili lečiti pre započinjanja terapije tireoidnim hormonima:

• koronarna bolest srca
• angina pektoris
• hipertenzija
• insuficijencija hipofize i/ili adrenokortikalne žlezde,
• tireoidna autonomija

Ove bolesti ili stanja takođe treba da budu isključene ili lečene pre sprovođenja testa tiroidne supresije, sa izuzetkom tiroidne autonomije, koja može biti razlog za sprovođenje testa tiroidne supresije.

Čak i blaga, lekovima izazvana hipertiroidna funkcija mora da bude izbegnuta kod koronarne bolesti srca, srčane insuficijencije, tahiaritmije, miokarditisa koji nema akutni tok, dugotrajnog hipotiroidizma ili kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda. U ovim slučajevima, ako se sprovodi terapija tiroidnim hormonima treba vršiti češće provere parametara tireoidnih hormona (videti odeljak 4.2).

Kod sekundarnog hipotireoidizma, mora se ustanoviti da li je istovremeno prisutna i adrenokortikalna insuficijencija. Ukoliko jeste, prvo se mora uvesti supstituciona terapija (hidrokortizon). Bez odgovarajuće terapije kortikosteroidima, supstituciona terapija tireoidnim hormonom kod pacijenata sa adrenokortikalnom insuficijencijom može provocirati insuficijenciju hipofize ili Adisonovu krizu.

Obzirom na nezrelu adrenalnu funkciju, potreban je poseban oprez na početku terapije levotiroksinom kod prevremeno rodjenih beba sa veoma malom telesnom masom na rodjenju, jer može doći do kolapsa cirkulacije (videti odeljak 4.8).

Potrebno je pažljivo primenjivati levotiroksin kod pacijenata sa epilepsijom u anamnezi, s obzirom na to da je kod ovih pacijenata povećan rizik od pojave napada.

Kada se sumnja na autonomiju štitaste žlezde, pre terapije treba uraditi TRH test ili supresioni scintigram.

Kod primene levotiroksina kod žena u postmenopauzi koje su izložene povećanom riziku od osteoporoze, potrebno je podešavanje doze levotiroksin-natrijuma na najmanju efektivnu dozu, kao i češća provera tiroidne funkcije kako bi se izbegla suprafiziološka koncentracija levotiroksina u krvi (videti odeljak 4.8.).

Tiroidni hormoni se ne smeju davati za smanjenje telesne mase. Fiziološke doze ne dovode do gubitka telesne mase kod eutiroidnih pacijenata. Veće doze mogu da izazovu teške ili čak po život opasne neželjene efekte, posebno u kombinaciji sa određenim agensima za smanjenje telesne mase.

U slučaju promene leka (uzimanje levotiroksina od drugog proizvođača) preporučuje se prilagođavanje doze prema pacijentovom kliničkom odgovoru i laboratorijskom testu.

Potrebno je praćenje tireoidne funkcije kod pacijenata koji istovremeno sa levotiroksinom uzimaju druge lekove koji mogu imati uticaj na tireoidnu žlezdu (npr. amjodaron, inhibitori tirozin kinaze, salicilati i visoke doze furosemida) (videti takdoje odeljak 4.5).

Za pacijente sa dijabetesom i pacijente na antikoagulantnoj terapiji, videti odeljak 4.5.

Antidijabetici:

Levotiroksin može oslabiti hipoglikemijsko dejstvo antidijabetika (npr. metformina, glimepirida, glibenklamida i insulina). Stoga treba redovno pratiti nivoe glukoze u krvi kod dijabetičara, naročito na početku i na kraju terapije tireoidnim hormonima, i ukoliko je potrebno, podesiti dozu hipoglikemijskih lekova.

Derivati kumarina:

Levotiroksin može pojačati dejstvo kumarinskih derivata, obzirom na to da levotiroksin istiskuje antikoagulanse sa njihovih mesta vezivanja za proteine plazme. Zbog toga je neophodno redovno pratiti parametre koagulacije krvi u toku terapije kod istovremene primene. Ukoliko je neophodno, doza antikoagulantnih lekova mora biti prilagođena (smanjena doza).

Jonoizmenjivačke smole:

Jonoizmenjivačke smole kao što su holestiramin, holestipol, sevelamer ili kalcijum i natrijum soli polistiren sulfonske kiseline inhibiraju resorpciju levotiroksina vezivanjem tiroidnog hormona u gastrointestinalnom traktu i zato ih ne treba uzimati 4 – 5 sati nakon primene leka Letrox.

Lekovi koji vezuju žučne kiseline:

Holesevelam vezuje levotiroksin i na taj način umanjuje njegovu resorpciju iz gastrointestinalnog trakta. Ova interakcija nije primećena kada se levotiroksin uzima najmanje 4 sata pre holesevelama. Iz tog razloga potrebno je Letrox uzimati najmanje 4 sata pre holesevelama.

Lekovi koji sadrže aluminijum, gvožđe i kalcijum karbonat:

Resorpcija levotiroksina može biti smanjena ako se uzima istovremeno sa lekovima koji sadrže aluminijum, (antacidi, sukralfat). Isto se odnosi i na lekove koji sadrže gvožđe, kao i na kalcijum karbonat. Zato lek Letrox treba primrnjivati dva sata pre ovih lekova.

Propiltiouracil, glukokortkoidi i beta-blokatori (posebno propranolol):

Ove supstance inhibiraju konverziju T4 u T3 i mogu dovesti do sniženja vrednosti T3 u serumu.

Amjodaron i kontrastna sredstva koja sadrže jod:

Zbog visokog sadržaja joda ove supstance mogu da pokrenu hipertiroidizam kao i hipotiroidizam. Poseban oprez se savetuje u slučaju nodularne strume sa mogućom neprepoznatljivom autonomijom. Amjodaron inhibira konverziju T4 u T3, sa posledičnim sniženjem koncentracije T3 u serumu i povećanim nivoom TSH u serumu. Može biti potrebno prilagođavanje doze leka Letroxa zbog dejstva amjodarona na funkciju štitaste žlezde.

Salicilati, dikumarol, furosemid, klofibrat:

Salicilati (naročito doze veće od 2,0g/dan), dikumarol, furosemid u visokim dozama (250 mg), klofibrat i druge supstance mogu da istisnu levotiroksin sa proteina plazme. Ovo može prouzrokovati početno privremeno povećanje vrednosti slobodnog tireoidnog hormona, a što je praćeno naknadnim sniženjem ukupne koncentracije tireoidnih hormona.

Kontraceptivi koji sadrže estrogen, lekovi za nodoknadu hormona u postmenopauzi:

Potrebe za levotiroksinom mogu da porastu tokom uzimaja kontraceptiva koji sadrže estrogen ili tokom hormonske supstitucije kod žena u postmenopauzi. Može postojati pojačano vezivanje levotiroksina, a što može dovesti do grešaka prilikom postavljanja dijagnoze i odredjivanja terapije.

Sertralin, hlorokvin/proguanil:

Ove supstance smanjuju efikasnost levotiroksina i povećavaju nivo serumskog TSH.

Lekovi koji indukuju enzimsku aktivnost:

Lekovi koji indukuju enzimsku aktivnost kao što su barbiturati, rifampicin, karbamazepin, fenitoin i ostali mogu da povećaju hepatični klirens levotiroksina i da dovedu do sniženja njegove koncentracije u plazmi.

Inhibitori proteaze:

Postoje izveštaji o gubitku terapeutske efikasnosti levotiroksina kada se koristi istovremeno sa lopinavirom/ritonavirom. Potrebno je sprovesti pažljivu proveru kliničkih simptoma i funkcije tireoidne žlezde kod pacijenata koji istovremeno uzimaju levotiroksin i inhibitore proteaza.

Inhibitori tirozin kinaze:

Npr. imatinib, sunitinib, sorafenib, motesanib mogu smanjiti efikasnost levotiroksina. Potrebno je sprovesti pažljivu proveru kliničkih simptoma i funkcije tireoidne žlezde kod pacijenata koji istovremeno uzimaju levotiroksin i inhibitore tirozin kinaze. Može biti potrebno podešavanje doze levotiroksina.

Proizvodi od soje:

Jedinjenja koja sadrže soju mogu da smanje intestinalnu resorpciju levotiroksina. Postoje izveštaji o povećanju serumskih vrednosti TSH kod dece sa urođenim hipotiroidizmom koja su koristila levotiroksin dok su bila na dijeti koja sadrži soju. Zbog toga, mogu biti potrebne neobično visoke doze levotiroksina da bi se postigao normalan nivo T4 i TSH u serumu. Usled toga, može biti neophodno da se rade provere serumskih vrednosti T4 i TSH u toku i posle završene dijete koja sadrži soju; prilagođavanje doze se vrši zavisno od laboratorijskih rezultata.

Tokom trudnoće i u periodu dojenja supstitucionu terapiju tireoidnim hormonima treba dosledno sprovoditi. Normalna koncentracija tireoidnih hormona je veoma važna u cilju obezbedjenja optimalnog zdravlja majke i fetusa.Uprkos širokoj upotrebi u trudnoći, nisu poznata neželjena dejstva levotiroksina na trudnoću ili zdravlje fetusa/ novorođenčeta do danas. Količina tireoidnog hormona koji se izluči u majčino mleko tokom laktacije, čak i kod primene visokih doza levotiroksina, nije dovoljna da uzorkuje razvoj hipertireoidizma ili supresiju sekrecije TSH kod novorodjenčeta.

Tokom trudnoće, potrebe za levotiroksinom se mogu povećati zbog estrogena. Tako da se tiroidna funkcija mora kontrolisati kako u toku trudnoće, tako i nakon njenog završetka, a doze hormona štitaste žlezde se moraju prema potrebi prilagoditi.

Primena levotiroksina kao dodatne terapije lečenju hipertireoidizma sa tireostaticima je kontraindikovana tokom trudnoće. Takva kombinacija bi zahtevala više doze tireostatika koji mogu proći kroz placentarnu barijeru a što može rezultirati hipotireozom fetusa. Iz tog razloga, monoterapija niskim dozama tireostatskih lekova mora se uvek sprovoditi kod pojave hipotireoidizma u trudnoći.

Za vreme trudnoće i u periodu dojenja ne sme se sprovoditi test supresije.

Nisu sprovođena ispitivanja sposobnosti upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama.

Ako u individualnim slučajevima postoji netolerancija na jačinu doze ili ako dođe do predoziranja, tada se, naročito prilikom prebrzog povećanja doze na početku lečenja, mogu pojaviti tipični simptomi hipertireoidizma. U ovim slučajevima, dnevnu dozu treba smanjiti ili obustaviti primenu leka nekoliko dana. Nakon povlačenja neželjenih dejstava, terapiju treba nastaviti uz pažljivo doziranje.

U slučaju preosetljivosti na levotiroksin ili na bilo koju od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav leka Letrox mogu se javiti alergijske reakcije na koži (npr. osip, urtikarija) i u području respiratornog trakta.

Neželjenih dejstava su navedena prema sledećoj konvenciji o učestalosti: Veoma česta (≥1/10)

Česta (≥1/100, <1/10) Povremena (≥1/1000, <1/100) Retka (≥1/10000, <1/1000) Veoma retka (<1/10000)

Nepoznata (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Poremećaji imunskog sistema Nepoznata: preosetljivost Kardiološki poremećaji Veoma česta: palpitacije Česta: tahikardija

Nepoznata: aritmija, angina pektoris

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Nepoznata: osip, urtikarija, hiperhidroza

Psihijatrijski poremećaji Veoma česta: nesanica Česta: Nervoza Nepoznato: Nemir

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Nepoznata: slabost mišića, spazam mišića, osteoporoza usled supresivnih doza levotiroksina, posebno kod žena u post-menopauzi, naročito nakon duže primene terapije.

Vaskularni poremećaji

Nepoznata: talasi vrućine, cirkulatorni kolaps kod prevremeno rodjenih beba, koje su imale malu telesnu masu na rodjenju (videti odeljak 4.4.)

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Nepoznata: menstrualni poremećaji

Gastrointestinalni poremećaji

Nepoznata: dijareja, povraćanje

Ispitivanja

Nepoznata: smanjenje telesne mase

Poremećaji nervnog sistema

Veoma česta: glavobolja

Retka: pseudotumor cerebri (naročito kod dece)

Nepoznata: tremor

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Nepoznata: nepodnošenje vrućine, pireksija

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Povišen nivo T3 je pouzdan indikator predoziranja, pouzdaniji od povišenog nivoa T4 ili fT4.

Simptomi umerenog do ozbiljnog ubrzanja metabolizma javljaju se kod predoziranja ili intoksikacija (videti odeljak 4.8). U zavisnosti od opsega predoziranja preporučeno je da terapija tabletama bude prekinuta i da se sprovedu ispitivanja.

Doze do 10 mg levotiroksina koje su uzete tokom trovanja (pokušaj samoubistva), kod ljudi se tolerišu bez komplikacija. Malo su verovatne ozbiljne komplikacije kao što je ugrožavanje vitalnih funkcija (disanje i cirkulacija) osim ako postoji koronarna srčana bolest. Ipak prijavljeni su slučajevi tireotoksične krize, konvulzija, insuficijencije srca i kome. Prijavljeni su slučajevi iznenadne srčane smrti kod pacijenata koji su mnogo godina zloupotrebljavali levotiroksin.

Primena aktivnog uglja može smanjiti gastrointestinalnu resorpciju kod akutnog predoziranja. Terapija je obično simptomatska i suportivna. Kod ozbiljnih beta-simpatomimetičkih efekata kao što su tahikardija, anksioznost, agitacija i hiperkinezija, smetnje se mogu ublažiti blokatorima beta receptora. Tireostatici nisu pogodni jer je tireoideja već potpuno suprimirana.

U slučajevima ekstremno visokih doza (pokušaj suicida), plazmafereza može biti korisna.

Kod predoziranja levotiroksinom je potrebno produženo praćenje. Simptomi se mogu javiti sa zakašnjenjem do 6 dana zbog postupne konverzije levotiroksina u liotironin.