Enalapril tableta blister, 60 po 20 mg

• Terapija hipertenzije
• Terapija simptomatske srčane insuficijencije
• Prevencija simptomatske srčane insuficijencije kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore (ejekciona frakcija ≤ 35%) (videti odeljak 5.1).

  Napomena: Lek Enalapril Zdravlje Actavis jačine 10 mg i 20 mg nije pogodan za uvođenje u terapiju simptomatske srčane insuficijencije i prevencije simptomatske srčane insuficijencije kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore, usled nemogućnosti postizanja doze enalapril-maleata kojom se započinje terapija u pomenutim indikacijama (videti odeljak 4.2).

Doziranje

Doziranje je individualno u zavisnosti od stanja pacijenta (videti odeljak 4.4) i odgovora krvnog pritiska na terapiju.

Hipertenzija

Početna doza je 5 mg, do maksimalno 20 mg, jednom dnevno, u zavisnosti od stepena hipertenzije i stanja pacijenta (videti u nastavku teksta). Kod blage hipertenzije, preporučena početna doza je 5-10 mg. Kod pacijenata sa izraženom aktivnošću sistema renin-angiotenzin-aldosteron (npr. renovaskularna hipertenzija, deplecija volumena i/ili soli, srčana dekompenzacija ili teška hipertenzija) može doći do izrazitog pada krvnog pritiska posle primene inicijalne doze. Kod ovih pacijenata se preporučuje početna doza od 5 mg ili niža, kao i započinjanje terapije pod medicinskim nadzorom.

Prethodna terapija visokim dozama diuretika može da dovede do smanjenja volumena, te rizika od hipotenzije, prilikom započinjanja terapije enalaprilom. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza enalapril-maleata 5 mg ili manje. Ukoliko je moguće, pacijent treba da prestane sa diuretskom terapijom 2-3 dana pre započinjanja terapije enalaprilom. Potrebno je pratiti funkciju bubrega i vrednosti kalijuma u serumu.

Uobičajena doza održavanja je 20 mg dnevno. Maksimalna doza održavanja je 40 mg dnevno. Srčana insuficijencija/asimptomatska disfunkcija leve komore

U terapiji simptomatske srčane insuficijencije enalapril se koristi dodatno uz diuretike i, kada je to potrebno,

sa digitalisom ili beta-blokatorima. Inicijalna doza enalapril-maleata kod pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom ili asimptomatskom disfunkcijom leve komore je 2,5 mg i potrebno je da bude primenjena pod strogim medicinskim nadzorom, kako bi se utvrdili početni efekti na krvni pritisak. Ukoliko se nije javila, ili nakon efikasne kontrole simptomatske hipotenzije posle inicijalne terapije enalapril- maleatom kod srčane insuficijencije, dozu treba postepeno povećavati do uobičajene doze održavanja 20 mg koja se primenjuje kao pojedinačna doza ili u dve podeljene doze, u zavisnosti od podnošljivosti. Preporučuje se sprovođenje titracije doze u periodu od 2 do 4 nedelje. Maksimalna doza je 40 mg dnevno, podeljena u dve doze.

Tabela 1: Preporučena titracija doziranja enalapril-maleata kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom/asimptomatskom disfunkcijom leve komore

*Poseban oprez je potreban kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili onih koji uzimaju diuretike (videti odeljak 4.4)

Potrebno je pažljivo pratiti krvni pritisak i funkciju bubrega pre i nakon uvođenja enalaprila u terapiju (videti odeljak 4.4), s obzirom na to da je zabeležena hipotenzija i (ređe) posledično, insuficijencija bubrega. Kod pacijenata koji su na terapiji diureticima, doza diuretika treba da se smanji, ukoliko je moguće, pre započinjanja terapije enalaprilom. Pojava hipotenzije posle primene inicijalne doze

enalaprila ne mora da znači da će se hipotenzija ponovo javljati tokom hronične terapije i ne isključuje nastavak primene leka. Potrebno je, takođe, pratiti vrednosti kalijuma u serumu i funkciju bubrega.

Oštećenje funkcije bubrega

Generalno, potrebno je interval između primene dve doze enalapril-maleata produžiti i/ili smanjiti dozu leka. Tabela 2: Doziranje kod insuficijencije bubrega

*videti odeljak 4.4. Enalaprilat se može ukloniti dijalizom. Onim danima kada pacijent nije na dijalizi potrebno je prilagoditi doziranje u zavisnosti od krvnog pritiska.

Primena kod starijih osoba

Kod starijih osoba potrebno je dozu prilagoditi u skladu sa funkcijom bubrega (videti odeljak 4.4)

Primena kod pedijatrijske populacije

Podaci iz kliničkih studija o primeni enalapril-maleata kod pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom su ograničeni (videti odeljke 4.4, 5.1 i 5.2).

Za pacijente koji mogu da progutaju tabletu potrebno je da doza bude individualno prilagođena prema stanju pacijenta i odgovoru krvnog pritiska na terapiju. Preporučena početna doza je 2,5 mg za pacijente telesne mase od 20 kg do manje od 50 kg i 5 mg za pacijente telesne mase ≥50 kg. Lek Enalapril Zdravlje Actavis se primenjuje jednom dnevno. Potrebno je doziranje prilagoditi potrebama pacijenta, do maksimalne doze od 20 mg dnevno za pacijente telesne mase od 20 kg do manje od 50 kg i 40 mg za pacijente telesne mase ≥50 kg (videti odeljak 4.4).

S obzirom na to da nema dostupnih podataka, enalapril-maleat se ne preporučuje kod novorođenčadi i pedijatrijskih pacijenata čija je glomerularna filtracija <30 mL/min/1,73m².

Način primene

Za oralnu upotrebu.

Hrana ne utiče na resorpciju leka.

Napomena: Pomoću tableta leka Enalapril Zdravlje Actavis jačine 10 mg može se postići doza 5 mg enalapril-maleata, deljenjem po podeonoj liniji(polovina tablete od 10 mg).

Doza 2,5 mg enalapril-maleata ne može se postići pomoću leka Enalapril Zdravlje Actavis jačine 10 mg i 20 mg. Ukoliko je potrebno primeniti pomenutu dozu, treba proveriti dostupnost drugih lekova koji su pogodni za postizanje doze 2,5 mg enalapril-maleata.

• preosetljivost na aktivnu supstancu, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1 ili neki drugi ACE inhibitor
• angioedem povezan sa prethodnom terapijom ACE inhibitorima u anamnezi
• hereditarni ili idiopatski angioedem
• drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6)
• istovremena primena enalaprila sa lekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR<60 mL/min/1,73m² (videti odeljke 4.5 i 5.1)
• istovremeno uzimanje enalaprila sa kombinacijom sakubitril/valsartan. Terapija lekom Enalapril Zdravlje Actavis se ne sme započeti pre isteka 36 sati od poslednje primenjene doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.4. i 4.5).

Simptomatska hipotenzija

Simptomatska hipotenzija se retko javlja kod pacijenata sa nekomplikovanom hipertenzijom. Kod pacijenata sa hipertenzijom koji uzimaju enalapril, verovatnije je da će se javiti simptomatska hipotenzija ako je pacijent hipovolemičan, npr. usled terapije diureticima, dijete sa restrikcijom unosa soli, dijalize, dijareje ili povraćanja (videti odeljke 4.5 i 4.8). Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, sa ili bez udružene insuficijencije bubrega, uočena je simptomatska hipotenzija. Veći rizik od nastanka imaju pacijenti sa većim stepenom srčane insuficijencije, kao posledica uzimanja velikih doza diuretika Henleove petlje ili kod pacijenata sa hiponatremijom ili oštećenjem funkcije bubrega. Kod ovih pacijenata, terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom i pacijente pažljivo pratiti pri svakom podešavanju doze enalaprila i/ili diuretika. Sličan oprez je neophodan kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca ili cerebrovaskularnom bolešću kod kojih izraziti pad krvnog pritiska može dovesti do infarkta miokarda ili cerebrovaskularnih događaja.

Ako se hipotenzija javi, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i, ako je neophodno, dati intravensku infuziju fiziološkog rastvora. Prolazna hipotenzija nije kontraindikacija za primenu daljih doza, koje se mogu dati bez teškoća kada se krvni pritisak normalizuje nadoknadom tečnosti.

Kod pojedinih pacijenata sa srčanom insuficijencijom koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, može se javiti dodatno sniženje krvnog pritiska primenom enalaprila. Ovakav efekat je očekivan i obično nije razlog za prekid terapije. Ako hipotenzija postane simptomatska, može biti potrebno smanjenje doze i/ili prekid terapije diureticima i/ili enalaprilom.

Aortna ili mitralna stenoza/hipertrofična kardiomiopatija

Kao i kod svih vazodilatatora, ACE inhibitore treba propisivati sa oprezom pacijentima sa bolestima srčanih zalistaka leve komore i drugim opstrukcijama izlaznog trakta srca i izbegavati ih u slučaju kardiogenog šoka i hemodinamski značajne opstrukcije.

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina <80 mL/min) početnu dozu enalaprila treba prilagoditi u zavisnosti od klirensa kreatinina (videti odeljak 4.2) i kasnije u zavisnosti od odgovora pacijenta na terapiju. Kod ovih pacijenata, kontrola kalijuma i kreatinina predstavlja rutinsku medicinsku proceduru.

Insuficijencija bubrega je tokom lečenja enalaprilom uglavnom zabeležena kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom ili već postojećim oštećenjem funkcije bubrega, uključujući stenozu bubrežne arterije. Ako se na vreme uoči i pravilno leči, otkazivanje bubrega nastalo kao posledica primene enalaprila je obično reverzibilno.

Kod nekih pacijenata sa hipertenzijom koji nisu imali manifestno oboljenje bubrega, došlo je do povećanja koncentracije uree i kreatinina u krvi, kada je enalapril primenjivan istovremeno sa diuretikom. U ovakvim situacijama može biti neophodno smanjenje doze enalaprila i/ili prekid terapije diuretikom. Ovo stanje može povećati mogućnost manifestacije postojeće stenoze bubrežne arterije (videti odeljak 4.4, Renovaskularna hipertenzija).

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od pojave hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se ACE inhibitori primenjuju kod pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili unilateralnom stenozom bubrežne arterije jednog funkcionalnog bubrega. Gubitak funkcije bubrega se može javiti pri samo malim promenama serumskog kreatinina. Kod ovih pacijenata terapiju treba započeti pod pažljivim medicinskim nadzorom uz primenu malih doza, pažljivu titraciju i praćenje funkcije bubrega.

Transplantacija bubrega

Nema iskustva o primeni enalaprila kod pacijenata sa skorijom transplantacijom bubrega. Zbog toga se terapija lekom Enalapril Zdravlje Actavis ne preporučuje.

Insuficijencija jetre

Retko je primena ACE inhibitora udružena sa sindromom koji počinje holestaznom žuticom ili hepatitisom i razvija se do fulminantne hepatičke nekroze i (ponekad) smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan. Kod pacijenata koji primaju ACE inhibitore i razviju žuticu ili značajan porast enzima jetre treba prekinuti sa primenom ACE inhibitora i primeniti odgovarajuću terapiju.

Neutropenija/Agranulocitoza

Kod pacijenata koji primaju ACE inhibitore prijavljena je neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega i bez drugih faktora rizika, neutropenija se retko javlja. Enalapril treba primenjivati sa izuzetnim oprezom kod pacijenata sa kolagenom vaskularnom bolešću, onih koji su na imunosupresivnoj terapiji, terapiji alopurinolom ili prokainamidom, ili kod pacijenata koji imaju kombinaciju ovih faktora koji komplikuju stanje, posebno ako već postoji oštećenje funkcije bubrega. Kod nekih od ovih pacijenata razvile su se ozbiljne infekcije koje u nekim slučajevima nisu odgovarale na intezivnu antibiotsku terapiju. Ako se enalapril primenjuje kod ovih pacijenata, treba periodično pratiti vrednosti leukocita i savetovati pacijente da prijave bilo koje znake infekcije.

Hipersenzitivnost/angioneurotski edem

Kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima, uključujući enalapril, zapažen je angioneurotski edem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili larinksa. Ovo se može javiti bilo kada tokom terapije. U ovim slučajevima primenu enalaprila treba odmah prekinuti i pacijenta pratiti do potpunog povlačenja svih simptoma. Čak i u situacijama kada postoji samo otok jezika, bez respiratornog distresa, može biti potrebno praćenje pacijenta u dužem period s obzirom na to da terapija antihistaminicima i kortikosteroidima može biti nedovoljna.

Veoma retko, su zabeleženi slučajevi sa smrtnim ishodom usled angioedema udruženog sa laringealnim edemom ili edemom jezika. Kod pacijenata kod kojih se javi edem jezika, glotisa ili larinksa lako dolazi do opstrukcije disajnih puteva, posebno kod onih koji u anamnezi imaju hirurški zahvat na disajnim putevima. Kada je zbog edema jezika, glotisa ili larinksa moguća opstrukcija disajnih puteva, treba odmah primeniti odgovarajuću terapiju, koja može uključivati supkutanu primenu rastvora adrenalina 1:1000 (0,3 do 0,5 mL) i/ili mere koje obezbeđuju prohodnost disajnih puteva.

Pacijenti crne rase koji primaju ACE inhibitore imaju veću učestalost angioedema od pacijenata drugih rasa.

Pacijenti sa angioedemom koji nije povezan sa primenom ACE inhibitora u anamnezi, mogu imati povećan rizik od nastanka angioedema pri primeni ACE inhibitora (videti odeljak 4.3).

Istovremena primena ACE inhibitora sa kombinacijom sakubitril/valsartan je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema. Terapija kombinacijom sakubitril/valsartan ne sme biti započeta pre isteka 36 sati od poslednje doze enalaprila. Terapija enalaprilom ne sme biti započeta pre isteka 36 sati od poslednje doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Pacijenti koji su na istovremenoj terapiji ACE ihibitorima sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr., sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom mogu biti u povećanom riziku od pojave angioedema. (npr. otok disajnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja respiratorne funkcije) (videti odeljak 4.5). Potreban je oprez kada se započinje terapija racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom kod pacijenata koji već uzimaju ACE inhibitor.

Anafilaktoidne reakcije tokom desenzibilizacije na otrov himenoptera

U retkim slučajevima, kod pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore tokom desenzibilizacije na otrov himenoptera (npr. ose ili pčele), zabeležene su životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije. Ove reakcije su izbegnute privremenim prekidom terapije ACE inhibitorom pre svake desenzibilizacije.

Anafilaktoidne reakcije za vreme LDL afereze

Kod pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore za vreme afereze lipoproteina male gustine (LDL afereza) sa dekstran-sulfatom, retko su se javljale životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije. Ove reakcije su izbegnute privremenim prekidom terapije ACE inhibitorom pre svake afereze.

Pacijenti na hemodijalizi

Anafilaktoidne reakcije su zapažene kod pacijenata na dijalizi uz korišćenje visoko propusnih membrana (npr. AN 69) i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima. Kod ovih pacijenata treba uzeti u obzir primenu druge vrste dijaliznih membrana ili druge grupe antihipertenzivnih lekova.

Hipoglikemija

Pacijente sa dijabetesom koji su na terapiji oralnim hipoglikemijskim lekovima ili insulinom, a započinju terapiju ACE inhibitorima, treba upozoriti na moguću pojavu hipoglikemije, posebno tokom prvog meseca primene kombinovane terapije (videti odeljak 4.5).

Kašalj

Kašalj je prijavljen tokom primene ACE inhibitora. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, stalan i prestaje posle prekida terapije. U diferencijalnoj dijagnozi kašlja treba uzeti u obzir i mogućnost da je kašalj uzrokovan primenom ACE inhibitora.

Hirurški zahvati /anestezija

Kod pacijenata koji se podvrgavaju većim operativnim zahvatima ili tokom anestezije lekovima koji dovode do hipotenzije, enalapril blokira stvaranje angiotenzina II, sekundarno usled oslobađanja renina. Ako se javi hipotenzija za koju se smatra da je posledica ovog mehanizma, može se korigovati povećanjem volumena.

Hiperkalemija

ACE inhibitori mogu izazvati hiperkalemiju jer inhibiraju oslobađanje aldosterona. Ovo dejstvo obično nije značajno kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega. Međutim, do hiperkalemije može doći kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i/ili kod pacijenata koji uzimaju suplemente kalijuma (uključujući i zamene za so), diuretike koji štede kalijum, trimetoprim ili ko-trimoksazol, takođe poznat kao trimetoprim/ sulfametoksazol), a posebno antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora. Diuretike koji štede kalijum i blokatore receptora angiotenzina je potrebno primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji u svojoj terapiji imaju ACE inhibitore, i redovno pratiti koncentraciju kalijuma u serumu i funkciju bubrega (videti odeljak 4.5).

Litijum

Ne preporučuje se istovremena primena enalaprila i litijuma (videti odeljak 4.5).

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora i blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik za nastanak hipotenzije, hiperkalemije i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Dvostruka blokada RAAS koja se postiže istovremenom primenom ovih lekova se iz tog razloga ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ako je dvostruka blokada RAAS apsolutno neophodna, mora se sprovoditi isključivo pod nadzorom lekara specijaliste uz često praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska. Istovremena primena ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II se ne sme primenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Pedijatrijska populacija

Postoje ograničeni podaci o efikasnosti i bezbednosti primene enalaprila kod dece sa hipertenzijom starije od 6 godina, ali nema nikakvog iskustva o primeni leka u drugim indikacijama. Dostupni su ograničeni farmakokinetički podaci o primeni kod dece starije od 2 meseca (videti odeljke 4.2, 5.1 i 5.2). Enalapril se kod dece ne preporučuje za druge indikacije osim za hipertenziju.

S obzirom na to da nema dostupnih podataka, primena enalaprila se ne preporučuje kod novorođenčadi i

dece sa glomerularnom filtracijom <30 mL/min/1,73m² (videti odeljak 4.2).

Trudnoća

Tokom trudnoće ne treba započinjati terapiju ACE inhibitorima. Ukoliko nastavak terapije ACE inhibitorima nije neophodan, pacijentkinjama koje planiraju trudnoću treba uvesti alternativne antihipertenzivne lekove čiji je bezbednosni profil u trudnoći utvrđen. Kada se trudnoća ustanovi, primenu ACE inhibitora treba odmah obustaviti i primeniti odgovarajuću alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Etničke razlike

Kao i drugi ACE inhibitori, enalapril je manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase nego kod drugih rasa, verovatno zbog veće prevalence stanja sa niskim nivoom renina kod hipertenzivne populacije crne rase.

Laktoza

Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. praktično ne sadrži natrijum.

Azo boje

Ovaj lek sadrži azo boje (boju čokolade E 155 i boju žutu E 110) koje mogu izazvati alergijske reakcije.

Lekovi koji povećavaju rizik za pojavu angioedema

Istovremena upotreba ACE inhibitora i kombinacije sakubitril/valsartan je kontraindikovana s obzirom na to da dovodi do povećanog rizika od pojave angioedema (videti odeljak 4.3 i 4.4).

Pacijenti koji su na istovremenoj terapiji ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus) i vildagliptinom mogu imati povećan rizik za nastanak angioedema (videti odeljak 4.4).

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Kliničke studije su pokazale da je dvostruka blokada sistema renin- angiotenzin- aldosteron (RAAS) istovremenom primenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana sa učestalijom pojavom neželjenih reakcija kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega), u poređenju sa upotrebom samo jednog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili drugi lekovi koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma u serumu

Iako koncentracija kalijuma u serumu obično ostaje u granicama referentnih vrednosti, do hiperkalemije može doći kod pojedinih pacijenata koji se leče enalaprilom. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma, zamene za so koje sadrže kalijum mogu dovesti do značajnog porasta koncentracije kalijuma u serumu. Potreban je oprez pri primeni enalaprila u kombinaciji sa lekovima koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimazol (trimetoprim/sulfametoksazol), jer je poznato da trimetoprim deluje kao i amilorid, diuretik koji štedi kalijum. Zbog toga se istovremena primena enalaprila sa gore navedenim lekovima ne preporučuje.Ako je istovremena primena indikovana zbog dokazane hipokalemije, treba ih primenjivati sa oprezom i sa čestim praćenjem vrednosti kalijuma u serumu (videti odeljak 4.4).

Ciklosporin

Istovremena primena enalaprila sa ciklosporinom može da izazove hiperkalemiju. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Heparin

Istovremena primena ACE inhibitora sa heparinom može da izazove hiperkalemiju. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Diuretici (tiazidi ili diuretici Henleove petlje)

Prethodna terapija velikim dozama diuretika može dovesti do hipovolemije i rizika od hipotenzije pri započinjanju terapije enalaprilom (videti odeljak 4.4). Hipotenzivni efekat se može smanjiti prekidom primene diuretika, povećanim unosom tečnosti ili soli ili započinjanje terapije malim dozama enalaprila.

Drugi antihipertenzivni lekovi

Istovremena primena sa ovim lekovima može pojačati hipotenzivni efekat enalaprila. Istovremena primena sa nitroglicerinom i drugim nitratima, ili drugim vazodilatatorima, može dodatno smanjiti krvni pritisak.

Litijum

Tokom istovremene primene litijuma i ACE inhibitora prijavljeni su slučajevi reverzibilnog povećanja koncentracije litijuma u serumu i njegove toksičnosti. Istovremena primena tiazidnih diuretika sa ACE inhibitorima može dodatno povećati vrednosti litijuma i povećati rizik od toksičnosti litijuma. Ne preporučuje se istovremena primena litijuma i enalaprila, izuzev kada se smatra neophodnom, pri čemu je potrebno pažljivo pratiti koncentraciju litijuma u serumu (videti odeljak 4.4).

Triciklični antidepresivi/antipsihotici/anestetici/narkotici

Istovremena primena pojedinih anestetika, tricikličnih antidepresiva i antipsihotika sa ACE inhibitorima može izazvati dodatno sniženje krvnog pritiska (videti odeljak 4.4).

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 (COX-2) NSAIL uključujući, selektivne COX-2 inhibitore, mogu oslabiti antihipertenzivno dejstvo diuretika i drugih antihipertenzivnih lekova. Zbog toga, antihipertenzivno dejstvo antagonista receptora angiotenzina II ili ACE inhibitora može biti oslabljeno prilikom istovremene primene NSAIL uključujući selektivne COX-2 inhibitore.

Istovremena primena NSAIL (uključujući COX-2 inhibitore) i antagonista angiotenzin II receptora ili ACE inhibitora ima aditivni uticaj na porast koncentracije kalijuma u serumu, što može dovesti do pogoršanja funkcije bubrega. Ovi efekti su uglavnom reverzibilni. Retko se može javiti akutna insuficijencija bubrega, posebno kod pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega (kao što su stariji pacijenti ili oni sa hipovolemijom, uključujući i pacijente na terapiji diureticima). Zato, ovu kombinaciju lekova sa posebnim oprezom treba primenjivati kod osoba sa kompromitovanom funkcijom bubrega. Pacijente treba adekvatno hidrirati i razmotriti praćenje funkcije bubrega nakon započinjanja istovremene terapije, kao i periodično nakon toga.

Preparati zlata

Nitritoidne reakcije (simptomi uključuju naglo crvenilo lica, nauzeju, povraćanje i hipotenziju) su retko zapažene kod pacijenata koji istovremeno dobijaju terapiju injekcijama zlatom (natrijum-aurotiomalat) i ACE inhibitorima, uključujući enalapril.

Simpatomimetici

Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertezivno dejstvo ACE inhibitora.

Antidijabetici

Epidemiološke studije ukazuju da istovremena primena ACE inhibitora i antidijabetika (insulin, oralni hipoglikemijski lekovi) može pojačati uticaj na sniženje glukoze u krvi sa rizikom od nastanka hipoglikemije. Ovaj fenomen se uglavnom javlja tokom prvih nedelja istovremene primene ovih lekova (ACE inhibitora i antidijabetika) i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Alkohol

Alkohol pojačava hipotenzivni efekat ACE inhibitora.

Acetilsalicilna kiselina, trombolitici i beta-blokatori

Istovremena primena enalaprila sa acetilsalicilnom kiselinom (u kardiološkim dozama), tromboliticima i beta-blokatorima je bezbedna.

Pedijatrijska populacija

Studije interakcije su sprovedene samo kod odraslih osoba.

Trudnoća

Upotreba ACE inhibitora se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4).

Upotreba ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Epidemiološki dokazi koji se odnose na teratogeno dejstvo nakon primene ACE inhibitora u toku prvog trimestra trudnoće nisu konačni; međutim, ne može se isključiti malo povećanje rizika. Kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba preći na alternativne antihipertenzivne lekove čiji je bezbednosni profil u trudnoći potvrđen, sem u slučajevima kada se terapija ACE inhibitorima smatra neophodnom. Kada se utvrdi trudnoća, treba odmah prekinuti terapiju ACE inhibitorima i, ako je neophodno, započeti drugu terapiju.

Poznato je da upotreba ACE inhibitora tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje humanu fetotoksičnost (smanjenje funkcije bubrega, oligohidramnion, usporena osifikacija kostiju lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3). Zabeleženi su slučajevi oligohidramniona kod majki, što verovatno predstavlja smanjenje fetalne bubrežne funkcije, a rezultiralo je pojavom zgrčenih ekstremiteta, kraniofacijalnih deformiteta i hipoplazije pluća.

Ako do izlaganja ACE inhibitorima dođe od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i kostiju lobanje.

Kod odojčadi čije majke su bile na terapiji ACE inhibitorima treba pažljivo pratiti mogući nastanak hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Dojenje

Ograničeni farmakokinetički podaci ukazuju na veoma malu koncentraciju leka u majčinom mleku (videti odeljak 5.2). Iako izgleda da ove koncentracije nisu od kliničkog značaja, primena enalaprila se ne preporučuje kod majki prevremeno rođene dece i tokom prvih nekoliko nedelja posle porođaja, zbog mogućeg rizika od kardiovaskularnih i bubrežnih neželjenih dejstava i zbog nedovoljnog kliničkog iskustva. Primena enalaprila za vreme dojenja starije odojčadi smatra se opravdanom samo ukoliko je neophodna za majku, pri čemu dete treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave neželjenih reakcija.

Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama treba uzeti u obzir da se mogu javiti vrtoglavica ili osećaj umora.

U kliničkim studijama i post-marketinškom praćenju prijavljene su sledeće neželjene reakcije enalaprila:

*Stope učestalosti su bile komparabilne sa onima u placebo i aktivnoj kontrolnoj grupi u kliničkim ispitivanjima.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Dostupni su ograničeni podaci o predoziranju kod ljudi. Najizraženiji simptom predoziranja je značajna hipotenzija, koja se javlja 6 sati nakon unosa leka, istovremeno sa pojavom blokade renin-angiotenzin sistema i stuporom. Simptomi koji se mogu javiti pri predoziranju ACE inhibitorima su: cirkulatorni šok, poremećaji elektrolita, insuficijencija bubrega, hiperventilacija, tahikardija, palpitacije, bradikardija, vrtoglavica, anksioznost i kašalj. Nakon unosa 300 mg, odnosno 440 mg enalaprila, zapažene su koncentracije u serumu 100, odnosno 200 puta veće od uobičajenih nakon unosa terapijskih doza.

Preporučena terapija predoziranja podrazumeva i.v. infuziju fiziološkog rastvora. Ako se javi hipotenzija, pacijenta postaviti u šok položaj. Može biti razmotrena i primena infuzije angiotenzina II i/ili intravenskih kateholamina, ako su dostupni. Ako se ingestija dogodila nedavno, primeniti mere za eliminaciju enalapril- maleata (npr. povraćanje, gastrična lavaža, primena adsorbensa i natrijum-sulfata). Enalaprilat se može ukloniti iz cirkulacije hemodijalizom (videti odeljak 4.4). Pejsmejker je indikovan kod bradikardije rezistentne na terapiju. Neprestano treba pratiti vitalne znake i koncentracije elektrolita i kreatinina u serumu.