Fenoterol, ipratropijum bromid rastvor za raspršivanje bočica od tamnog stakla,1 po 20 ml ( 0,5 mg/ml + 0,25 mg/ml )

Lek Berodual se koristi u prevenciji i terapiji dispneje u hroničnim opstruktivnim bolestima disajnih puteva:

– Alergijska i nealergijska (endogena) bronhijalna astma, astma izazvana naporom i hronični opstruktivni bronhitis sa i bez emfizema.

Napomena: Prilikom dugotrajne primene ovog leka, potrebno je istovremeno primenjivati i kortikosteroidnu antiinflamatornu terapiju.

Samo za inhalaciju primenom nebulizatora

Terapiju treba započeti i sprovoditi pod nadzorom lekara, npr. u bolničkom okruženju. Nakon konsultacije sa iskusnim lekarom, terapija kod kuće može da se preporuči pacijentima kod kojih je niska doza kratkodelujućih bronhodilatatora, beta-agonista, kao što je npr. inhalacija leka Berodual N, rastvora za inhalaciju pod pritiskom, bila nedovoljna da olakša disanje. Može se preporučiti i kod pacijenata kojima je potrebna primena leka putem nebulizatora (raspršivača) iz drugih razloga (npr. problemi sa rukovanjem inhalatorom za rastvor za inhalciju pod pritiskom) ili kada postoji potreba za većom dozom kod iskusnih pacijenata.

Terapiju rastvorom za raspršivanje treba uvek započeti najnižom preporučenom dozom. Dozu treba prilagoditi individualnim potrebama i uskladiti sa težinom akutne epizode. Primenu leka treba prekinuti čim se postigne dovoljno ublažavanje simptoma.

Rastvor za raspršivanje je namenjen samo za primenu putem odgovarajućih nebulizatora i ne sme se primenjivati oralno.

Preporučenu dozu leka Berodual, rastvora za raspršivanje, treba razblažiti fiziološkim rastvorom (0,9%) do konačne zapremine od 3-4 mL. Potrebno je da se razblažen (spreman za upotrebu) rastvor, inhalira sve dok se ne postigne dovoljno ublažavanje simptoma.

Razblaženi, spreman za upotrebu, rastvor mora da bude sveže pripremljen pre svake upotrebe. Razblažen, spreman za upotrebu, rastvor treba primeniti odmah nakon pripreme; svu preostalu količinu razblaženog rastvora treba odbaciti. Treba slediti uputstva koja daje proizvođač uređaja za inhalaciju.

Preporučuje se da se rastvor za raspršivanje primenjuje preko usnika. Ukoliko usnik nije dostupan, nego se umesto njega koristi maska za inhalaciju, neophodno je da maska bude odgovarajuća. Potrebno je posebno upozoriti pacijente sa predispozicijom za pojavu glaukoma, kako bi zaštitili oči.

Rastvor za inhalaciju se može primenjivati putem različitih na tržištu dostupnih nebulizatora. Izloženost leku u plućima i sistemska izloženost leku zavise od toga koji se nebulizator koristi i, zavisno od efikasnosti uređaja, može biti viša nego prilikom primene leka Berodual N, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, koji se primenjuje pomoću inhalatora sa dozatorom.

Način primene

Preporučuju se primena sledećih doza leka Berodual: Odrasli i adolescenti stariji od 12 godina:

U terapiji akutnih napada iznenadnih bronhijalnih spazama, u zavisnosti od težine akutne epizode, mogu se primeniti za inhalaciju, doze u rasponu između 1,0-2,5 mL (20-50 kapi) leka Berodual, nakon razblaženja fiziološkim rastvorom do zapremine 3-4 mL.

Za izuzetno teške slučajeve mogu se primeniti za inhalaciju doze do 4 mL (80 kapi) leka Berodual, nakon razblaženja fiziološkim rastvorom do zapremine 3-4 mL.

U ciljanoj prevenciji napada astme izazvane naporom ili pre predviđenog kontakta sa alergenom, mogu se primeniti za inhalaciju doze od 0,1-0,2 mL (2-4 kapi) leka Berodual, nakon razblaženja sa 2-3 mL fiziološkog rastvora. Ukoliko postoji mogućnost, lek Berodual je potrebno primeniti 10-15 minuta pre događaja koji može da izazove napad.

Deca uzrasta od 6 do 12 godina:

U terapiji akutnih napada astme, u zavisnosti od težine akutne epizode i uzrasta, mogu se primeniti za inhalaciju doze u rasponu između 0,5 -2,0 mL (10-40 kapi) leka Berodual, nakon razblaženja fiziološkim rastvorom do zapremine 3-4 mL.

U ciljanoj prevenciji napada astme izazvane naporom ili pre predviđenog kontakta sa alergenom, mogu se primeniti za inhalaciju doze od 0,1-0,2 mL (2-4 kapi) leka Berodual, nakon razblaženja sa 2-3 mL fiziološkog rastvora. Ukoliko postoji mogućnost, lek Berodual je potrebno primeniti 10-15 minuta pre događaja koji može izazvati napad.

Deca mlađa od 6 godina:

Zbog ograničenih podataka o primeni leka Berodual u ovoj uzrasnoj grupi, primena ovog leka se preporučuje samo pod lekarskim nadzorom i to u sledećim dozama:

0,1 mL (2 kapi) po kg telesne mase, do maksimalno 0,5 mL (10 kapi), nakon razblaženja fiziološkim rastvorom do zapremine 3-4 mL.

Lek Berodual je kontraindikovan kod pacijenata kod kojih je poznata preosetljivost na fenoterol-hidrobromid i/ili ipratropijum-bromid, supstance slične atropinu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (videti odeljak 6.1). Lek Berodual je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom i tahiaritmijom.

Pacijentima treba savetovati da se odmah obrate lekaru u slučaju akutnog, brzog pogoršanja dispneje.

Kao i drugi inhalacioni lekovi i lek Berodual može da dovede do paradoksalnog bronhospazma koji može da ugrozi život. Ako dođe do paradoksalnog bronhospazma, mora se odmah obustaviti terapija lekom Berodual i uvesti alternativna terapija.

U sledećim stanjima, lek Berodual treba primeniti samo nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika, posebno kada se primenjuju doze veće od preporučenih:

• nedovoljno kontrolisani dijabetes melitus,
• nedavni infarkt miokarda,
• miokarditis,
• teško organsko oboljenje srca ili krvnih sudova (posebno uz postojeću tahikardiju),
• hipertiroidizam,
• feohromocitom.

  Neželjena dejstva na kardiovaskularni sistem se mogu javiti pri upotrebi simpatomimetičkih lekova, uključujući lek Berodual. Podaci dobijeni nakon stavljanja leka u promet i objavljeni radovi daju određene dokaze o retkoj pojavi ishemije miokarda povezanoj sa primenom beta agonista. Potrebno je upozoriti pacijente sa teškim srčanim oboljenjima (npr. ishemijskom bolesti srca, aritmijom ili teškom srčanom insuficijencijom) koji upotrebljavaju lek Berodual da potraže savet lekara ako osete bol u grudima ili druge simptome pogoršanja srčanog oboljenja. Posebnu pažnju treba obratiti na procenu simptoma kao što su dispneja i bol u grudima, jer oni mogu biti respiratornog ili kardiološkog porekla.

  Lek Berodual, slično drugim antiholinergičkim lekovima, treba koristiti oprezno kod pacijenata sa:

  • predispozicijom za glaukom zatvorenog ugla,
  • već postojećom opstrukcijom urinarnog trakta (npr. hiperplazija prostate ili opstrukcija vrata mokraćne bešike),
  • renalnom insuficijencijom,
  • hepatičnom insuficijencijom.

Zabeleženi su izolovani slučajevi oftalmoloških komplikacija (tj. midrijaza, povišeni intraokularni pritisak, glaukom zatvorenog ugla, bol u oku) kada je ipratropijum-bromid, primenjen sam ili u kombinaciji sa nekim adrenergičkim beta2-agonistom, u obliku aerosola dospeo u kontakt sa očima.

Upozorenje! Pacijente treba obučiti kako da pravilno primenjuju lek Berodual, rastvor za raspršivanje. Treba voditi računa da lek ne dospe u kontakt sa očima.

Znaci akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu biti:

• bol u oku ili nelagodnost,
• zamućen vid,
• haloi oko izvora svetlosti,
• prebojene slike,
• crvenilo očiju zbog konjunktivalne kongestije i edema rožnjače.

Ukoliko se pojavi bilo koji od navedenih simptoma, treba se odmah obratiti specijalisti oftamologije, kako bi započeo terapiju miotičkim kapima.

Pacijenti sa cističnom fibrozom mogu biti skloniji poremećajima gastrointestinalnog motaliteta usled inhalacione primene antiholinergika. Ovo prolazi nakon prekida terapije.

Dugotrajna terapija

• Kod pacijenata sa astmom lek Berodual treba koristiti isključivo po potrebi. Kod pacijenata sa blagom HOBP (Hronična Opstruktivna Bolest Pluća) može se dati prednost terapiji po potrebi (usmerenoj na ublažavanje simptoma) u odnosu na redovnu primenu.
• Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i HOBP, koja reaguje na steroide, treba razmotriti dodatnu primenu ili povećanje doze antiinflamatornih lekova za kontrolu inflamacije disajnih puteva i prevenciju pogoršanja bolesti.

  Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom, povećanje potrebe za uzimanjem lekova koji sadrže beta2-agoniste, kao što je lek Berodual, za lečenje bronhijalne opstrukcije, ukazuje na pogoršanje bolesti.

  Ako se bronhijalna opstrukcija pogorša, može biti neodgovarajuće i moguće opasno da se prosto povećava upotreba lekova koji sadrže beta2-agoniste, iznad preporučene doze tokom dužeg vremenskog perioda. U ovoj situaciji, terapiju pacijenta, a posebno adekvatnost antiinflamatorne terapije sa inhalacionim kortikosteroidima, treba revidirati, ili dozu postojećih antiinflamatornih lekova prilagoditi ili uvesti u terapiju druge lekove kako bi se sprečilo pogoršanje bolesti koje može da ugrozi život.

  Prijavljeno je nekoliko slučajeva povećanog rizika za nastanak ozbiljnih komplikacija primarne bolesti, uključujući i smrtne ishode, kada je bronhijalna astma tokom dužeg vremenskog perioda lečena visokim i izrazito visokim dozama inhalacionih beta2-simpatomimetika bez adekvatne antiinflamatorne terapije. Uzročna veza još uvek nije potpuno razjašnjena, međutim, smatra se da neadekvatna antiinflamatorna terapija ima ključnu ulogu.

  Ostale simpatomimetičke bronhodilatatore treba koristiti sa lekom Berodual, rastvorom za raspršivanje, samo pod medicinskim nadzorom (videti odeljak 4.5).

  Prekomerna terapija beta2-agonistima može da izazove potencijalno tešku hipokalemiju (videti odeljak 4.9). Kod pacijenata sa niskim vrednostim kalijuma, preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma.

  Koncentracija šećera u krvi može biti povišena. Stoga kod pacijenata sa dijabetes melitusom treba kontrolisati sećer u krvi.

  Nakon primene leka Berodual može doći do trenutne reakcije preosetljivosti, što se manifestuje retkim slučajevima urtikarije, angioedema, osipa, bronhospazma, orofaringealnog edema i drugih alergijskih reakcija.

  Ovaj proizvod sadrži konzervans benzalkonijum-hlorid (100 mikrograma/mL). Benzalkonijum-hlorid može prouzrokovati bronhospazam, posebno kod pacijenata sa astmom.

  Upozorenje za sportiste

  Primena leka Berodual, rastvora za raspršivanje, može da ima za posledicu pozitivne rezultate na doping testu.

Dugotrajna istovremena primena leka Berodual sa drugim antiholinergičkim lekovima nije ispitivana, pa se prema tome i ne preporučuje.

Istovremena primena sledećih lekova/grupa lekova može uticati na efekat leka Berodual.

• Može pojačati dejstvo i/ili povećati rizik od pojave neželjenih reakcija istovremenom primenom sa:
  • drugim beta-adrenergičkim lekovima (svi načini primene),
  • drugim antiholinergicima (svi načini primene),
  • derivatima ksantina (kao što je teofilin),
  • antiinflamatornim supstancama (kortikosteroidima),
  • inhibitorima monoaminooksidaze,
  • tricikličnim antidepresivima,
  • halogenovanim ugljovodoničnim anesteticima (npr. halotan, trihloroetilen i enfluran). Posebno oni mogu pojačati efekte na kardiovaskularni sistem.
• Oslabljen efekat:
  • istovremena primena sa beta-blokatorima.
• Druge moguće interakcije:

  Hipokalemija izazvana beta2-agonistima može da se pojača istovremenom terapijom derivatima ksantina, glikokortikosteroidima i diureticima. Ovo treba uzeti u obzir posebno kod pacijenata sa teškom opstrukcijom disajnih puteva.

  Hipokalemija može da poveća rizik za nastanak aritmije kod pacijenata koji primaju digoksin. Uz to, hipoksija može da pogorša dejstvo hipokalemije na srčani ritam. U ovakvim situacijama preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

  Rizik od nastanka akutnog pogoršanja glaukoma (vidite odeljak 4.4) je povećan kada ipratropijum- bromid u obliku aerosola dospe direktno u kontakt sa očima; primenjen sam ili u kombinaciji sa adrenergičkim beta2-agonistom.

Trudnoća

Neklinički podaci u kombinaciji sa raspoloživim iskustvom kod ljudi pokazali su da nema dokaza o neželjenom dejstvu fenoterola ili ipratropijuma na trudnoću. Međutim, i pored toga treba se pridržavati uobičajenih mera opreza kada je u pitanju primena lekova tokom trudnoće.

Inhibitorni efekat fenoterola na kontrakcije uterusa treba uzeti u obzir. Upotreba beta2-simpatomimetika pri kraju trudnoće ili u visokim dozama može dovesti do neželjenih efekata na novorođenče (tremor, tahikardija, variranje vrednosti šećera u krvi, hipokalemija).

Dojenje

Neklinička ispitivanja su pokazala da se fenoterol izlučuje u majčino mleko. Nije poznato da li se u mleko izlučuje i ipratropijum, pa nije verovatno da ipratropijum dospe u odojče u većoj meri, posebno kada se primenjuje u vidu aerosola. Budući da se mnogi lekovi izlučuju u majčino mleko, treba biti oprezan kada se lek Berodual primenjuje kod dojilja.

Fertilitet

Klinički podaci o uticaju kombinacije ipratropijum-bromida i fenoterol-hidrobromida, kao i pojedinačnih komponenti ove kombinacije na fertilitet nisu dostupni. Nekliničke studije obavljene sa pojedinačnim komponentama, ipratropijum-bromidom i fenoterol-hidrobromidom nisu pokazale neželjena dejstva na fertilitet (videti odeljak 5.3).

Nisu sprovedene studije o uticaju leka Berodual na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Međutim, pacijentima treba reći da se mogu javiti neželjena dejstva poput vrtoglavice, tremora, poremećaja akomodacije, midrijaze i zamućenog vida tokom terapije lekom Berodual. Stoga tokom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama savetuje se oprez. Ako pacijenti osete prethodno navedena neželjena dejstva, treba da izbegavaju potencijalno rizične aktivnosti kao što su upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama.

Kao i svi drugi lekovi, i lek Berodual može da dovede do neželjenih dejstava.

1. Opšti opis neželjenih dejstava:

   Mnoga od navedenih neželjenih dejstava mogu se pripisati antiholinergičkim i beta-adrenergičkim efektima leka Berodual.

2. Tabelarni prikaz neželjenih dejstava:

   Navedena neželjena dejstva leka zabeležena su iz podataka dobijenih iz kliničkih ispitivanja i farmakovigilance nakon puštanja leka u promet.

   Za procenu neželjenih dejstava, primenjeni su sledeći kritrijumi za definisanje njihove učestaloti: Veoma često: (≥1/10);

   Često: (≥1/100 <1/10); Povremeno: (≥1/1000 <1/100); Retko: (≥1/10000 <1/1000);

   Veoma retko: (<1/10000);

   Nije poznata: (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

   Imunski poremećaji:

   Retka: Anafilaktičke reakcije*, hipersenzitivnost*

   Poremećaji metabolizma i ishrane:

   Retko: Hipokalemija*

   Vrlo retko: Povećanje koncentracije šećera u krvi

   Psihijatrijski poremećaji:

   Povremeno: Nervoza

   Retko: Agitacija, mentalne promene

   Poremećaji nervnog sistema:

   Povremeno: Glavobolja, tremor, vrtoglavica Nepoznata učestalost: Hiperaktivnost

   Poremećaji oka:

   Retko: Glaukom*, povećan intraokularni pritisak*, poremećaj akomodacije*, midrijaza*, zamagljenagljen

   vid*, bol u oku*, kornealni edem*, konjuktivalna hiperemija*, haloi oko izvora svetlosti*(“halo vision”)

   Kardiološki poremećaji:

   Povremeno: Tahikardija, palpitacije

   Retko: Aritmije, atrijalna fibrilacija, supraventrikularna tahikardija*, ishemija miokarda*

   Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji:

   Često: Kašalj

   Povremeno: Faringitis, disfonija

   Retko: Bronhospazam, iritacija grla, faringealni edem, laringospazam*, paradoksalni bronhospazam (izazvan inhalacijom)*, suvo grlo*

   Gastrointestinalni poremećaji:

   Povremeno: Povraćanje, mučnina, suva usta

   Retko: Stomatitis, glositis, poremećaj gastrointestinalnog motiliteta**, dijareja, konstipacija*, edem usta*, gorušica

   Poremećaji kože i potkožnog tkiva:

   Retko: Urtikarija, osip po koži, pruritus, angioedem*, petehije, hiperhidroza*

   Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva:

   Retko: Mišićna slabost, mišićni spazmi, mijalgija

   Poremećaji bubrega i urinarnog sistema:

   Retko: Urinarna retencija

   Laboratorijska ispitivanja

   Povremeno: Povećanje krvnog pritiska (sistolnog)

   Retko: Smanjenje krvnog pritiska (dijastolnog), trombocitopenija

   * Neželjeno dejstvo nije primećeno ni u jednoj od kliničkih studija sa lekom Berodual. Ova procena je izvršena na osnovu gornje granice njegovog 95% intervala pouzdanosti (confidence interval), računato na ukupnom broju svih lečenih pacijenata u skladu sa EU SmPC smernicom (3/4968 =0,0006, što odgovara frekvenci ispoljavanja koja se označava kao “retko”).

   **Posebno pacijenti sa cističnom fibrozom mogu biti skloniji poremećajima gastrointestinalne pokretljivosti tokom terapije sa inhalacionim antiholinergicima (koje sadrži lek Berodual).

3. Napomena o zajedničkim neželjenim dejstvima:

Kao i kod druge inhalacione terapije, znaci lokalne iritacije se mogu javiti i pri inhalaciji leka Berodual. Najčešća neželjena dejstva zabeležena u kliničkim ispitivanjima bila su kašalj, suva usta, glavobolja, tremor, faringitis, mučnina, vrtoglavica, disfonija, tahikardija, palpitacije, povraćanje, povećanje sistolnog krvnog pritiska i nervoza.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

1. Simptomi intoksikacije

   U zavisnosti od stepena predoziranja, sledeća neželjena dejstva – tipična za beta2-adrenergičku stimulaciju se mogu javiti: crvenilo lica, ošamućenost, glavobolja, tahikardija, palpitacije, aritmija, hipotenzija ili čak šok, povećanje krvnog pritiska, uznemirenost, bol u gudima, uzbuđenost, moguće pojave ekstrasistola i ozbiljnog tremora, posebno prstiju, ali takođe i celog tela. Može se javiti hiperglikemija.

   Gastrointestinalne tegobe, uključujući mučninu i povraćanje, se mogu javiti, posebno nakon oralnog predoziranja.

   Metabolička acidoza, kao i hipokalemija su takođe zabeležene sa fenoterolom kada je primenjivan u dozama većim nego što je preporučeno za odobrene indikacije za lek Berodual.

   Očekivani simptomi predoziranja ipratropijum-bromidom (kao što su suva usta, poremećaji akomodacije oka) su blagi jer je sistemska raspoloživost ipratropijuma veoma niska.

2. Terapija intoksikacije

Terapiju lekom Berodual treba obustaviti i razmotriti potrebu kontrolisanja elektrolita i acido-baznog statusa.

Primena sedativa i trankilizera, a u teškim slučajevima i intenzivna suportivna terapija koja može uključivati i hospitalizaciju. Kao specifični antidoti za fenoterol pogodni su blokatori beta-receptora, posebno beta1-selektivni. Međutim, mora se uzeti u obzir i mogući porast bronhijalne opstrukcije, pa dozu treba pažljivo prilagođavati kod pacijenata koji pate od astme ili HOBP zbog rizika od provociranja teškog bronhospazma, koji može da bude fatalan.