Terapijske indikacije
Hipertenzija: kaptopril je indikovan u terapiji blage do umerene hipertenzije. U lečenju teške hipertenzije, kaptopril je indikovan samo u slučajevima kada je standardna terapija neefikasna ili neodgovarajuća.
Srčana insuficijencija: kaptopril je indikovan u lečenju hronične srčane insuficijencije sa oslabljenom sistolnom komorskom funkcijom; može se primenjivati u sklopu kombinovane terapije sa diureticima i, po potrebi, digitalisom i beta-blokatorima. Kod pacijenata koji primaju doze kaptoprila veće od 100 mg dnevno (sa ili bez diuretika), kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom, lečenje treba biti pod nadzorom lekara specijaliste.
Infarkt miokarda:
- kratkotrajna terapija (4 nedelje): kaptopril je indikovan kod klinički stabilnih pacijenata u prva 24 sata nakon infarkta;
- dugotrajna prevencija simptomatske srčane insuficijencije: kaptopril je indikovan kod klinički stabilnih pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore (ejekciona frakcija < 40%) nakon infarkta miokarda. Kaptopril poboljšava preživljavanje, odlaže pojavu simptomatske srčane insuficijencije, smanjuje hospitalizaciju zbog srčane insuficijencije i smanjuje stopu ponovnog infarkta miokarda i procedura koronarne revaskularizacije.
Pre početka terapije, potrebno je proceniti srčanu funkciju putem radionuklidne ventrikulografije ili ehokardiografije.
Dijabetesna nefropatija tip I: kaptopril je indikovan u terapiji makroproteinurijske dijabetesne nefropatije kod pacijenata sa dijabetesom tip I (mikroalbuminurija veća od 30/mg na dan) (videti odeljak 5.1). Kaptopril
može sprečiti progresiju bubrežnog oboljenja i umanjiti rizik od udruženih kliničkih događaja kao što su dijaliza, bubrežna transplantacija i smrt.
Kaptopril se može uzimati sam, ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekovima.
Doziranje i način primene
Doziranje:
Doziranje je individualno za svakog pacijenta pojedinačno na osnovu odgovora na terapiju. Maksimalna dnevna preporučena doza je 150 mg.
Odrasli
Hipertenzija: kaptopril treba primenjivati u najmanjoj efikasnoj dozi, koja se titrira u skladu sa potrebama pacijenta.
Preporučena početna doza je 25 – 50 mg dnevno, podeljena u dve doze. Doza se može postepeno povećavati, u intervalima od najmanje 2 nedelje, do 100 – 150 mg dnevno (u dve podeljene doze) do postizanja optimalnog krvnog pritiska. Kaptopril se može primenjivati pojedinačno ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivima, naročito tiazidnim diureticima. Doziranje jednom dnevno može biti prikladno kada se istovremeno primenjuje antihipertenzivni lek kao što je tiazidni diuretik.
Kod osoba sa jako izraženom aktivnošću sistema renin-angiotenzin-aldosteron (hipovolemija, renovaskularna hipertenzija, srčana dekompenzacija), terapiju treba započeti primenom pojedinačne doze od 6,25 mg ili 12,5 mg. Terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom. Ove doze se onda primenjuju dva puta dnevno. Doza se može postepeno povećavati do 50 mg dnevno, u jednoj ili dve doze, i ako je neophodno do 100 mg dnevno u jednoj ili dve doze.
Srčana insuficijencija: terapiju treba započeti pod strogim medicinskim nadzorom. Uobičajena početna doza je 6,25 – 12,5 mg, dva ili tri puta dnevno. Titriranje do doze održavanja (75 – 150 mg dnevno) treba pažljivo prilagođavati na osnovu terapijskog odgovora, kliničkog statusa i tolerancije na terapiju. Maksimalna doza je 150 mg dnevno, u podeljenim dozama. Doza se može postepeno povećavati, u intervalima od najmanje 2 nedelje da bi se procenio odgovor pacijenta na terapiju.
Infarkt miokarda:
- kratkotrajna terapija: kod hemodinamski stabilnih pacijenata treba u bolničkim uslovima započeti terapiju što pre nakon pojave znakova i/ili simptoma. Primeniti test dozu od 6,25 mg, nakon 2 sata dati 12,5 mg, a 12 sati kasnije 25 mg. Od narednog dana, kaptopril treba primenjivati u dozi od 100 mg dnevno, u dve podeljene doze, tokom 4 nedelje (ukoliko nema neželjenih hemodinamskih reakcija). Na kraju perioda od 4 nedelje, stanje pacijenta treba ponovo proceniti pre donošenja odluke o daljoj terapiji u postinfarktnom stadijumu;
- hronična terapija: ukoliko terapija kaptoprilom nije započeta u prva 24 sata nakon akutnog infarkta miokarda, preporučuje se da se lek uključi između 3. i 16. dana, kada se postignu neophodni uslovi za terapiju (stabilna hemodinamika i tretiranje rezidualne ishemije). Terapiju treba započeti u bolnici pod strogim nadzorom (naročito kontrolisati krvni pritisak) sve dok se ne postigne doza od 75 mg. Početna doza mora biti mala , naročito kod pacijenata koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak pri započinjanju terapije. Terapiju treba započeti dozom od 6,25 mg, nastaviti sa 12,5 mg 3 puta dnevno tokom 2 dana, a zatim primeniti 25 mg 3 puta dnevno, ukoliko nema neželjenih hemodinamskih reakcija. Preporučena doza za efikasnu kardioprotekciju tokom dugotrajne primene je 75 – 150 mg dnevno, podeljena u dve ili tri doze.
U slučaju simptomatske hipotenzije, kao kod srčane insuficijencije, doze diuretika i drugih vazodilatatora treba smanjiti kako bi se omogućila primena terapijske doze kaptoprila. Ukoliko je neophodno, dozu leka treba korigovati u skladu sa kliničkim stanjem pacijenta. Kaptopril se može primenjivati u kombinaciji sa drugim lekovima koji se koriste za lečenje infarkta miokarda kao što su trombolitici, beta-blokatori i acetilsalicilna kiselina.
Dijabetesna nefropatija tip I: kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom preporučena dnevna doza kaptoprila je 75 – 100 mg dnevno, u podeljenim dozama. Ukoliko je potrebno dodatno sniženje krvnog pritiska, može se dodati i drugi antihipertenzivni lek, npr. diuretik, beta-blokator, lek sa centralnim delovanjem ili vazodilatator.
Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega: s obzirom na to da se kaptopril izlučuje prvenstveno putem bubrega, kod osoba sa oštećenom funkcijom bubrega treba smanjiti dozu ili produžiti dozni interval. U slučaju neophodnosti konkomitantne primene diuretika, kod osoba sa teškim poremećajem funkcije bubrega, preporučuje se primena diuretika Henleove petlje (furosemid), a ne tiazidnih diuretika.
Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se primena sledećih dnevnih doza kako bi se sprečilo nakupljanje leka u organizmu:
| Klirens kreatinina(mL/min/1,73 m2) | Početna dnevna doza(mg) | Maksimalna dnevna doza(mg) |
| > 40 | 25 – 50 | 150 |
| 21 – 40 | 25 | 100 |
| 10 – 20 | 12,5 | 75 |
| < 10 | 6,25 | 37,5 |
Stariji pacijenti:
Kao i u slučaju drugih antihipertenzivnih lekova, terapiju treba započeti manjom dozom (6,25 mg, dva puta dnevno), zbog potencijalno redukovane funkcije bubrega ili poremećaja funkcije nekog drugog organa.
Dozu treba titrirati u odnosu na vrednosti krvnog pritiska i treba davati najmanju dozu kojom se postiže adekvatna kontrola krvnog pritiska.
Pedijatrijska populacija:
Efikasnost i bezbednost kaptoprila nisu u potpunosti utvrđeni. Primenu kaptoprila treba započeti pod stalnim medicinskim nadzorom. Početna doza kaptoprila je oko 0,3 mg/kg telesne mase. Kod dece koja zahtevaju posebne mere opreza (deca sa oštećenom funkcijom bubrega, prevremeno rođena deca, novorođenčad i odojčad, pošto njihova bubrežna funkcija nije ista kao kod starije dece i odraslih), početna doza kaptoprila je samo 0,15 mg/kg telesne mase. Deci kaptopril treba davati tri puta dnevno, ali se doza i interval doziranja prilagođavaju prema individualnom terapijskom odgovoru.
Kako se tablete leka Katopil jačine 25 mg mogu deliti po podeonoj liniji, moguće je postići dozu od 12,5 mg kaptoprila primenom polovine tablete jačine 25 mg. Međutim, doza od 6,25 mg kaptoprila se ne može postići primenom tableta leka Katopil.
Način primene:
Oralna upotreba.
Kaptopril tablete se mogu uzimati pre, tokom ili nakon obroka.
Kontraindikacije
- Preosetljivost na kaptopril, bilo koji drugi lek iz grupe ACE inhibitora ili na bilo koju od pomoćnih supstanci.
- Pacijenti sa angioneurotskim edemom nakon primene ACE inhibitora u anamnezi.
- Hereditarni/idiopatski angioneurotski edem.
- Drugi i treći trimestar trudnoće.
- Istovremena primena kaptoprila sa proizvodima koji sadrže aliskiren, kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73 m2).
- Istovremena primena sa lekovima koji sadrže kombinaciju sakubitril/valsartan. Lečenje kaptoprilom ne sme se započeti najmanje 36 sati nakon poslednje doze leka koji sadrži sakubitril/valsartan.
- Dojenje.
Posebna upozorenja
Trudnoća:
Primenu ACE inhibitora ne treba započinjati tokom trudnoće. Ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorom smatra neophodnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na drugu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđen bezbednosni profil za upotrebu u trudnoći. Kada se utvrdi trudnoća, terapija ACE inhibitorima se mora prekinuti odmah i, ukoliko je moguće, treba započeti terapiju drugim antihipertenzivnim lekovima.
Hipotenzija:
Tokom primene kaptoprila kod osoba sa nekomplikovanom hipertenzijom retko može doći do pojave hipotenzije. Simptomatska hipotenzija se češće javlja kod hipertenzivnih pacijenata sa hipovolemijom ili hiponatremijom izazvanom primenom snažnih diuretika, ishranom sa smanjenim unosom soli, povraćanjem, prolivom ili hemodijalizom. Smanjenje volumena tečnosti i/ili soli treba korigovati pre započinjanja primene ACE inhibitora, a treba razmotriti i mogućnost započinjanja terapije manjim dozama leka.
Zbog povećanog rizika od pojave hipotenzije, pacijentima sa srčanom insuficijencijom se preporučuju manje početne doze ACE inhibitora. Stepen smanjenja krvnog pritiska je najveći na početku terapije; ovaj efekat se stabilizuje u toku jedne do dve nedelje i generalno se, u roku od dva meseca, vraća na nivo pre terapije bez pada terapijske efikasnosti leka. Takođe je, kod ovih pacijenata, potreban oprez prilikom svakog povećanja doze kaptoprila ili diuretika.
Kao i tokom primene ostalih antihipertenzivnih lekova, prekomerno sniženje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemijskim kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim bolestima može povećati rizik od nastanka infarkta miokarda ili moždanog udara. U slučaju pojave hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj. Za povećanje cirkulatornog volumena može se dati intravenska infuzija fiziološkog rastvora.
Odojčad, posebno novorođenčad, mogu biti osetljivija na negativne hemodinamske efekte kaptoprila. Prijavljeni su slučajevi preteranog, produženog i nepredvidivog pada krvnog pritiska sa pratećim komplikacijama, uključujući oliguriju i konvulzije.
Renovaskularna hipertenzija:
Tokom primene ACE inhibitora postoji povećan rizik od pojave hipotenzije i oštećenja funkcije bubrega kod pacijenata sa bilateralnom renalnom stenozom ili stenozom renalne arterije jedinog funkcionalnog bubrega. Gubitak bubrežne funkcije može biti praćen samo blagim promenama u koncentraciji kreatinina u serumu. Kod ovih pacijenata terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom, primenom manjih doza, pažljivom titracijom i praćenjem funkcije bubrega.
Poremećaj funkcije bubrega:
Učestalost neželjenih reakcija na kaptopril direktno je povezana sa funkcijom bubrega budući da se lek primarno izlučuje putem bubrega. U slučajevima oštećenja funkcije bubrega (klirens kreatinina < 40 mL/min), početnu dozu kaptoprila treba uskladiti prema vrednostima klirensa kreatinina kod pacijenta, a zatim prema individualnom terapijskom odgovoru. Rutinska kontrola koncentracije kalijuma i kreatinina predstavlja deo uobičajene kliničke prakse kod ovih pacijenata.
Doza ne sme biti veća od one koja je neophodna za adekvatnu kontrolu krvnog pritiska i mora se smanjiti kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega.
Procena pacijenata mora uključivati i procenu funkcije bubrega (kontrola koncentracije kreatinina i kalijuma) pre i tokom trajanja terapije u odgovarajućim vremenskim intervalima. Pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega generalno ne treba lečiti kaptoprilom.
Preosetljivost/Angioedem:
Tokom primene ACE inhibitora, uključujući i kaptopril, može doći do pojave angiodema u predelu ekstremiteta, lica, usana, mukoznih membrana, jezika, glotisa ili larinksa. Ovo se može javiti u bilo kom trenutku tokom terapije. U retkim slučajevima, mogu se javiti teški angioedemi i nakon dugotrajne primene ACE inhibitora. U takvim slučajevima, kaptopril treba odmah obustaviti i pokrenuti odgovarajuće praćenje
kako bi se osigurala potpuna rezolucija simptoma pre otpuštanja pacijenta. U slučajevima kada je otok bio ograničen na lice i usne, stanje se generalno smiruje bez lečenja, iako su antihistaminici korisni za ublažavanje simptoma. Angioedem jezika, glotisa ili grkljana može imati smrtni ishod. Kada su zahvaćeni jezik, glotis ili grkljan, sa mogućom opstrukcijom disajnih puteva, treba odmah primeniti odgovarajuću terapiju, što može podrazumevati rastvor adrenalina 1:1000 (0,3 mL – 0,5 mL) supkutano i/ili mere kojima se osigurava prohodnost disajnih puteva kod ovih pacijenta. Treba uvesti hitnu terapiju. Pacijenta treba hospitalizovati i posmatrati najmanje 12 do 24 sata i takođe ne treba ga otpuštati do potpunog povlačenja simptoma.
Pacijenti crne rase koji primaju ACE inhibitore imaju veću učestalost pojave angioedema u odnosu na pacijente bele rase. Pacijenti koji su ranije imali angioedem koji nije u vezi sa terapijom ACE inhibitorima, mogu imati povećani rizik za nastanak angioedema dok primaju ACE inhibitor.
Takođe, retko je prijavljen angioedem creva kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima. Ovi pacijenti imaju bolove u stomaku (sa ili bez mučnine ili povraćanja); u nekim slučajevima nije bilo prethodnog facijalnog angioedema i vrednosti C-1 esteraze bili su normalni. Dijagnoza angioedema se utvrđuje procedurama koje uključuju CT abdomena ili ultrazvuk ili se postavlja tokom hirurške intervencije i na osnovu povlačenja simptoma nakon obustavljanja terapije ACE inhibitorom. Angioedem creva treba uvrstiti u diferencijalnu dijagnozu kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima koji imaju abdominalni bol.
Istovremena primena ACE inhibitora sa lekovima koji sadrže sakubitril/valsartan je kontraindikovana zbog povećanog rizika od nastanka angioedema. Terapija kombinacijom sakubitril/valsartan ne sme biti započeta pre isteka 36 sati od poslednje doze kaptoprila. Terapija kaptoprilom ne sme biti započeta pre isteka 36 sati od poslednje doze kombinacije sakubitril/valsartan.
Istovremena primena inhibitora mTOR (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus)
Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od pojave angioedema (npr. otok disajnih puteva ili jezika, sa ili bez poremećaja respiratorne funkcije). Neophodan je poseban oprez pri započinjanju terapije racekadotrilom, mTOR inhibitorioma (npr sirolimus, everolimus, temsirolimus) ili vildagliptinom kod pacijenata koji već uzimaju ACE inhibitor.
Kašalj:
Tokom primene ACE inhibitora može doći do pojave neproduktivnog, perzistentnog kašlja koji se povlači po prekidu terapije.
Oštećenje funkcije jetre:
Retko, primena ACE inhibitora može biti povezana sa sindromom koji počinje holestatskom žuticom i progredira do fulminantne hepatičke nekroze koja ponekad može imati fatalan ishod. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije poznat. Pacijenti na terapiji ACE inhibitorima kod kojih se razvije žutica ili dođe do značajnog povećanja enzima jetre, treba da prekinu primenu ACE inhibitora i započnu odgovarajuću terapiju.
Hiperkalemija:
ACE inhibitori mogu da izazovu hiperkalemiju pošto inhibiraju oslobađanje aldosterona. Ovaj efekat obično nije značajan kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega. Međutim kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i/ili kod pacijenata koji uzimaju suplemente kalijuma (uključujući zamene za so), diuretike koji štede kalijum, trimetoprim ili ko-trimoksazol (takođe poznat kao trimetoprim/sulfametoksazol), a naročito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora, može doći do hiperkalemije. Diuretike koji štede kalijum i blokatore angiotenzinskih receptora treba primenjivati uz oprez kod pacijenata koji primaju ACE inhibitore, uz redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu i funkcije bubrega.
Kombinacija sa litijumom:
Ne preporučuje se istovremena primena kaptoprila sa litijumom zbog potenciranja toksičnosti litijuma.
Stenoza aortne i mitralne valvule/opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija/kardiogeni šok:
ACE inhibitore treba sa oprezom primenjivati kod pacijenata sa stenozom aortne i mitralne valvule i opstruktivnom hipertrofičnom kardiomiopatijom, a izbegavati ih u slučaju kardiogenog šoka i značajne hemodinamske opstrukcije.
Neutropenija/agranulocitoza:
Zabeleženi su slučajevi neutropenije/agranulocitoze, trombocitopenije i anemije tokom primene ACE inhibitora, uključujući kaptopril. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega i bez drugih faktora koji doprinose pojavi komplikacija, retko dolazi do pojave neutropenije. Kaptopril treba primenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata sa postojećim oštećenjem funkcije bubrega, kolagenim vaskularnim bolestima i onih koji su na imunosupresivnoj terapiji, terapiji alopurinolom ili prokainamidom, i kod pacijenata sa kombinacijom ovih faktora. Kod nekih pacijenata došlo je do pojave teških infekcija, koje ponekad nisu reagovale na antibiotsku terapiju.
Ukoliko se kaptopril primenjuje kod ovih pacijenata, preporučuje se kontrolisanje broja leukocita i leukocitarne formule pre započinjanja terapije, svake 2 nedelje tokom prva tri meseca terapije, a kasnije periodično. Svim pacijentima treba savetovati da se obrate lekaru ukoliko tokom terapije primete bilo kakav znak infekcije (npr. zapaljenje grla, povišenu telesnu temperaturu), kada bi trebalo prekontrolisati leukocitarnu formulu. Ukoliko se dijagnostikuje ili posumnja na neutropeniju (broj neutrofila manji od 1000/mm3), treba prekinuti primenu kaptoprila i konkomitantne terapije.
Kod većine pacijenata broj neutrofila se brzo vraća na normalne vrednosti nakon prekida primene leka.
Proteinurija:
Kod pacijenata koji imaju oštećenu funkciju bubrega ili uzimaju velike doze ACE inhibitora može doći do pojave proteinurije. Kod 0,7% pacijenata na terapiji kaptoprilom izmerene su vrednosti ukupnih proteina u mokraći veće od 1 g dnevno. Većina je prethodno imala neko oboljenje bubrega, uzimala velike doze kaptoprila (veće od 150 mg dnevno), ili oba. Kod otprilike petine pacijenata sa proteinurijom dolazi do pojave nefrotskog sindroma. U većini slučajeva, proteinurija se smanjuje ili nestaje tokom šest meseci, bez obzira da li je kaptopril isključen ili ne iz terapije. Parametri funkcije bubrega, kao što su koncentracija uree i kreatinina u serumu, retko odstupaju od uobičajenih vrednosti kod pacijenata sa proteinurijom. Zbog toga, pacijentima sa postojećom bolešću bubrega, treba kontolisati vrednosti proteina u jutarnjoj mokraći pre započinjanja terapije i nakon toga periodično.
Iako je kod pojedinih pacijenata sa proteinurijom biopsijom otkrivena membranozna glomerulopatija, uzročno posledična povezanost sa primenom kaptoprila nije potvrđena.
Anafilaktoidne reakcije tokom desenzibilizacije:
Retko, kod osoba koje se podvrgavaju tretmanu desenzibilizacije na toksine opnokrilaca, tokom primene ACE inhibitora može doći do pojave životno ugrožavajuće, odložene anafilaktoidne reakcije. Kod istih pacijenata, ove reakcije bile su izbegnute kada je primena ACE inhibitora bila privremeno prekinuta, ali su se ponovo javile nakon ponovnog nenamernog izazivanja. Zbog toga je potreban oprez kod osoba koje su na terapiji ACE inhibitorima, a podvrgavaju se postupku desenzibilizacije.
Anafilaktoidne reakcije tokom dijalize sa visoko propustljivom membranom/LDL afereze:
Nedavna klinička istraživanja pokazala su veliku učestalost anafilaktoidne reakcije tokom hemodijalize kod pacijenata koji su bili na terapiji ACE inhibitorima i istovremeno bili podvrgnuti hemodijalizi sa visokopropustljivim dijaliznim membranama (npr. AW 69) ili LDL aferezi sa resorpcijom dekstran sulfata. Zbog toga ovu kombinaciju treba izbegavati. Kod ovih pacijenata treba razmotriti mogućnost primene drugih tipova dijalize, membrana ili drugih grupa lekova.
Hirurške intervencije/anestezija:
Kod pacijenata kod kojih se izvodi veći hirurški zahvat ili se tokom anestezije daju anestetici koji izazivaju hipotenziju, može doći do pojave hipotenzije. Kaptopril blokira stvaranje angiotenzina II kao odgovor na kompenzatorno oslobađanje renina. Ukoliko nastane hipotenzija, može se korigovati nadoknadom volumena.
Rizik od hipokalemije:
Kombinacija ACE inhibitora sa tiazidnim diuretikom ne isključuje pojavu hipokalemije. Treba redovno pratiti koncentraciju kalijuma u serumu.
Pacijenti oboleli od dijabetesa:
Treba redovno kontrolisati glikemiju kod dijabetičara koji su bili na terapiji oralnim antidijabeticima ili insulinom, naročito tokom prvog meseca terapije ACE inhibitorom.
Funkcija bubrega kod pacijenata sa insuficijencijom srca:
Nakon dugotrajne terapije kaptoprilom, pojedini pacijenati razviju stabilno povećanje koncentracije uree u serumu i kreatinina > 20% iznad normalnih vrednosti. Kod malog broja pacijenata, uglavnom sa prethodno postojećom teškom renalnom bolešću, potrebno je prekinuti terapiju zbog progresivnog povećavanja koncentracije kreatinina.
Etničke razlike:
U poređenju sa pacijentima drugih rasa, kod pacijenata crne rase uočena je manja efikasnost u snižavanju krvnog pritiska kaptoprila kao i drugih ACE inhibitora, verovatno zbog velike prevalence nisko-reninskog statusa kod hipertenzivnih pacijenata crne populacije.
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS):
Postoje dokazi da istovremena primena ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Dvostruka blokada RAAS kombinovanom upotrebom ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena se zbog toga ne preporučuje.
Ukoliko se dvostruka blokada smatra apsolutno neophodnom, može se sprovoditi samo pod nadzorom specijaliste i biti predmet čestog praćenja bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE-inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba istovremeno primenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstom
Lek Katopil sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.
Interakcije
Lekovi koji povećavaju rizik od nastanka angioedema
Kontraindikovana je istovremena primena ACE inhibitora i lekova koji sadrže kombinaciju sakubitril/valsartan zbog povećanog rizika od angioedema.
Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizik od nastanka angioedema.
Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili drugi lekovi koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma u serumu
Iako koncentracija kalijuma u serumu obično ostaje u granicama normale, kod nekih pacijenata na terapiji kaptoprilom može da se javi hiperkalemija. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum mogu dovesti do značajnog povećanja kalijuma u serumu. Pored toga potreban je oprez kod istovremene primene kaptoprila sa drugim lekovima koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu, kao što su trimetoprimi kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), jer je poznato da trimetoprim deluje kao diuretik koji štedi kalijum poput amilorida. Zbog toga se kombinacija kaptoprila i gore pomenutih lekova ne preporučuje. Ukoliko je indikovana njihova istovremena primena, treba ih koristiti oprezno i uz često praćenje koncentracije kalijuma u serumu.
Ciklosporin
Pri istovremenoj primeni ACE inhibitora i ciklosporina može doći do pojave hiperkalijemije. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.
Heparin
Pri istovremenoj primeni ACE inhibitora i heparina može doći do pojave hiperkalijemije. Preporučuje se praćenje nivoa kalijuma u serumu.
Diuretici (tiazidi ili diuretici Henleove petlje)
Prethodna primena velikih doza diuretika može dovesti do hipovolemije i povećati rizik od hipotenzije, prilikom započinjanja terapije kaptoprilom. Hipotenzivni efekat se može smanjiti prekidom primene diuretika, povećanim unosa tečnosti i soli ili započinjanjem terapije manjim dozama kaptoprila. U kliničkim studijama nije uočena klinički značajna interakcija sa hidrohlorotiazidom i furosemidom.
Alfa blokatori
Istovremena primena sa alfa blokatorima može povećati antihipertenzivni efekat kaptoprila i povećati rizik od ortostatske hipotenzije.
Drugi antihipertenzivni lekovi
Kaptopril se može bezbedno primenjivati sa drugim često korišćenim antihipertenzivnim lekovima (npr. beta-blokatori ili kalcijumski antagonisti sa produženim delovanjem). Konkomitantna terapija sa ovim lekovima može povećati hipotenzivno dejstvo kaptoprila. Kaptopril treba oprezno primenjivati sa nitroglicerinom, drugim nitratima ili ostalim vazodilatatorima (poput minoksidila).
Terapija akutnog infarkta miokarda
Kaptopril se kod pacijenata sa infarktom miokarda može istovremeno primenjivati sa acetilsalicilnom kiselinom (u kardioprotektivnim dozama), trombolitičkom terapijom, beta-blokatorima i/ili nitratima.
Litijum
Tokom konkomitantne primene sa ACE inhibitorima može doći do reverzibilnog povećanja koncentracije litijuma u serumu i povećanja njegove toksičnosti. Tiazidni diuretici mogu dodatno uvećati već povećani rizik od toksičnosti litijuma prouzrokovanog primenom ACE inhibitora. Istovremena primena litijuma i kaptoprila se ne preporučuje, ali ukoliko je neophodna, potrebno je pažljivo praćenje koncentracije litijuma u serumu.
Triciklični antidepresivi i antipsihotici
ACE inhibitori mogu pojačati hipotenzivno dejstvo pojedinih tricikličnih antidepresiva i antipsihotika (videti odeljak 4.4). Može doći i do pojave posturalne hipotenzije.
Alopurinol, prokainamid, citostatici ili imunosupresivi
Istovremena terapija sa ACE inhibitorima povećava rizik od pojave leukopenije, naročito ako se ACE inhibitori primenjuju u dozama koje su veće od preporučenih.
Probenecid
Primena probenecida smanjuje renalni klirens kaptoprila.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
Opisano je da nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL poput indometacina i ibuprofena) i ACE inhibitori ispoljavaju aditivni efekat na povećanje koncentracija kalijuma u serumu, dok funkcija bubrega može biti smanjena. Ovi efekti su uglavnom reverzibilni. Retko može doći do pojave akutne bubrežne insuficijencije, naročito kod pacijenata sa već oslabljenom funkcijom bubrega kao što su starije i dehidrirane osobe. Hronična primena NSAIL može umanjiti antihipertenzivno dejstvo ACE inhibitora.
Klonidin
Opisana je mogućnost odloženog antihipertenzivnog dejstva kaptoprila kod pacijenata koji klonidin u terapiji zamene kaptoprilom.
Simpatomimetici
Simpatomimetici mogu umanjiti antihipertenzivno dejstvo ACE inhibitora, pa je tokom konkomitantne primene ovih lekova potreban medicinski nadzor.
Antidijabetici
Farmakološke studije su pokazale da ACE inhibitori, uključujući kaptopril, mogu pojačati hipoglikemijsko dejstvo insulina i oralnih antidijabetika kao što su derivati sulfoniluree kod dijabetičara. Ukoliko se ova veoma retka interakcija javi, potrebno je smanjiti dozu antidijabetika tokom istovremene primene ACE inhibitora.
Laboratorijski testovi
Kaptopril može da prouzrokuje lažno pozitivan test na aceton u mokraći.
Blokatori angiotenzin II receptora ili aliskiren
Podaci iz kliničkih ispitivanja su pokazali da dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS) kroz kombinovanu upotrebu ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena je povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja poput hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju), u poređenju sa primenom jednog leka koji deluje na sistem RAAS.
Inhibitori mTOR (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus)
Pacijenti koji u isto vreme primenjuju mTOR inhibitore imaju povećan rizik od angioedema.
Kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)
Pacijenti koji u isto vreme uzimaju kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) imaju povećan rizik od hiperkalemije.
Trudnoća i dojenje
Trudnoća
Primena kaptoprila u prvom trimestru trudnoće se ne preporučuje (videti odeljak 4.4). Primena ACE inhibitora je kontraindikovana u drugom i trećem trimestru trudnoće. Epidemiološki dokaz koji se odnosi na rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nije ubedljiv; međutim malo povećanje rizika se ne može isključiti. Ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorom ne smatra neophodnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na drugu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđen bezbednosni profil za upotrebu u trudnoći.
Kada se dijagnostikuje trudnoća, treba odmah prekinuti primenu ACE inhibitora i ukoliko je moguće, preći na terapiju drugim antihipertenzivnim lekovima.
Poznato je da izlaganje ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra dovodi do fetotoksičnosti kod ljudi (smanjena funkcija bubrega, oligohidroamnion, usporena osifikacija kostiju lobanje) i neonatalne toksičnosti (oštećenje funkcije bubrega, hipotenzija, hiperkalemija). Ukoliko je postojala izloženost ACE inhibitorima od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučni pregled bubrega i glave. Odojčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pažljivo posmatrati zbog hipotenzije.
Dojenje
Ograničeni farmakokinetički podaci ukazuju na veoma male koncentracije leka u mleku. Iako se smatra da te koncentracije nisu klinički relevantne, upotreba kaptoprila se ne preporučuje u slučaju dojenja prevremeno rođene dece i tokom prvih nekoliko nedelja nakon porođaja, zbog potencijalnog rizika od kardiovaskularnih i bubrežnih efekata, i zbog toga što nema dovoljno kliničkog iskustva.
U slučaju starijeg odojčeta, upotreba leka kod majki koje doje se može razmotriti samo ukoliko je to neophodno za majku, a kod deteta treba pratiti eventualnu pojavu bilo kakvih neželjenih dejstava.
Upravljanje vozilom
Tokom primene kaptoprila, kao i drugih antihipertenzivnih lekova, može biti smanjena sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama, naročito na početku terapije, nakon promene režima doziranja kao i tokom istovremene primene sa alkoholom, ali ovi efekti zavise od individualne osetljivosti.
Neželjena dejstva
Učestalost je definisana na sledeći način: često (≥ 1/100, < 1/10), povremeno (≥ 1/1 000 do < 1/100), retko (≥ 1/10 000, < 1/1 000), veoma retko (< 1/10 000).
Sledeća neželjena dejstva su zabeležena tokom terapije kaptoprilom i/ili ACE inhibitorima:
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Veoma retko: neutropenija/agranulocitoza, pancitopenija, naročito kod pacijenata sa poremećenom funkcijom bubrega, anemija (uključujući aplastičnu i hemolitičku), trombocitopenija, limfadenopatija, eozinofilija, autoimunski poremećaj i/ili pozitivan titar antinuklearnih antitela.
Poremećaji metabolizma i ishrane Povremeno: smanjen apetit; Retko: anoreksija;
Veoma retko: hiperkalemija, hiponatremija, hipoglikemija.
Psihijatrijski poremećaji Često: insomnija;
Veoma retko: stanje konfuzije, depresija.
Poremećaji nervnog sistema
Često: reverzibilni i samoograničavajući poremećaj čula ukusa (disgeuzija), vrtoglavica; Povremeno: glavobolja, parestezije;
Retko: pospanost;
Veoma retko: cerebrovaskularni događaj, uključujući cerebrovaskularnu insuficijenciju, sinkopa.
Poremećaji oka
Veoma retko: zamagljen vid.
Kardiološki poremećaji
Povremeno: tahikardija, aritmija, angina pektoris, palpitacije;
Veoma retko: srčani zastoj, kardiogeni šok.
Vaskularni poremećaji
Povremeno: hipotenzija, Raynaud-ov sindrom, crvenilo, bledilo, ortostatska hipotenzija.
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Često: suv, iritirajući neproduktivni kašalj i dispnea;
Veoma retko: bronhospazam, rinitis, alergijski alveolitis/eozinofilna pneumonija.
Gastrointestinalni poremećaji
Često: mučnina, povraćanje, gastrične smetnje, peptički ulkus, dispepsija, gubitak čula ukusa (obično reverzibilan nakon prekida terapije), iritacija želuca, bol u abdomenu, dijareja, otežano pražnjenje creva, suva usta;
Retko: gubitak telesne težine i gubitak apetita, stomatitis/aftozni stomatitis, angioedem tankog creva, ulcerozne promene u ustima;
Veoma retko: glositis, pankreatitis.
Hepatobilijarni poremećaji
Veoma retko: oštećena funkcija jetre, holestaza (uključujući žuticu), hepatitis uključujući nekrozu, povećane vrednosti enzima jetre, povećane vrednosti bilirubina, transaminaza i alkalne fosfataze u krvi.
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Često: svrab sa ili bez osipa, osip i alopecija;
Povremeno: angioedem;
Veoma retko: urtikarija, Stevens Johnson-ov sindrom, multiformni eritem, fotosenzitivne reakcije, eritroderma, pemfigoid i eksfolijativni dermatitis, psorijaza i psorijaziformni dermatitis.
Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva Veoma retko: mijalgija, artralgija.
Poremećaji bubrega i urinarnog sistema
Retko: oštećenje funkcije bubrega, renalna insuficijencija, poliurija, oligurija, polakiurija;
Veoma retko: nefrotski sindrom.
Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki
Veoma retko: impotencija, erektilna disfunkcija, ginekomastija.
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Povremeno: bol u grudima, zamor, malaksalost, astenija; Veoma retko: groznica-povišena telesna temperatura.
Ispitivanja
Veoma retko: proteinurija, eozinofilija, povećane koncentracije kalijuma u serumu, smanjenje koncentracije natrijuma u serumu, povećanje koncentracije uree, kreatinina i bilirubina u serumu, smanjenje koncentracije hemoglobina, hematokrita, smanjen broj leukocita i trombocita, pozitivan titar antinukleusnih (ANA) antitela, ubrzana sedimentacija eritrocita.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd
Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Predoziranje
Simptomi predoziranja kaptoprilom su teška hipotenzija, šok, stupor, bradikardija, poremećaj elektrolita i bubrežna insuficijencija.
Potrebno je preduzeti mere za prevenciju resorpcije (gastrična lavaža, primena adsorbensa i natrijum sulfata u prvih 30 minuta nakon ingestije) i ubrzanu eliminaciju ukoliko je ingestija sveža. U slučaju hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i izvršiti brzu nadoknadu tečnosti i elektrolita. Razmotriti primenu angiotenzina-II. Bradikardiju i izraženu vagalnu reakciju tretirati atropinom. Može se razmotriti i upotreba pejsmejkera.
Kaptopril se može eliminisati iz cirkulacije hemodijalizom. Kaptopril se ne može adekvatno eliminisati peritonealnom dijalizom.
