Terapijske indikacije
Odrasli i adolescenti od 12 godina i stariji:
- Simptomatska gastroezofagealna refluksna bolest.
- Dugotrajno lečenje i prevencija relapsa refluksnog ezofagitisa.Odrasli:
- Prevencija gastroduodenalnih ulkusa uzrokovanih primenom neselektivnih nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) kod rizičnih grupa pacijenata kod kojih je neophodna kontinuitrana NSAIL terapija.
Doziranje i način primene
Preporučeno doziranje
Odrasli i adolescenti od 12 godina i stariji:
Simptomatska gastro ezofagealna refluksna bolest
Preporučena oralna doza je jedna gastrorezistentna tableta pantoprazola 20 mg dnevno. Olakšanje simptoma se uglavnom postiže tokom 2 do 4 nedelje. Ukoliko ovo vreme nije dovoljno, izlečenje se postiže tokom naredne 4 nedelje. Kada se simptomi povuku kontrola ponovnog javljanja simptoma može se sprovoditi uzimanjem 20 mg dnevno, po potrebi. Ako se adekvatna kontrola simptoma ne može postići terapijom po potrebi, treba uzeti u obzir prelazak na kontinuiranu terapiju.
Dugotrajna terapija i prevencija relapsa refluksnog ezofagitisa
Za dugotrajnu terapiju, preporučuje se doza održavanja od 20 mg pantoprazola, koja se, u slučaju relapsa, može povećati na 40 mg pantoprazola dnevno. Nakon oporavka od rekurentne epizode, doza se ponovo može smanjiti na 20 mg pantoprazola dnevno.
Odrasli:
Prevencija gastroduodenalnih ulkusa uzrokovanih primenom neselektivnih nesteroidnih antiinflamatornih lekova kod rizičnih grupa pacijenata kod kojih je neophodna kontinuirana NSAIL terapija.
Preporučena oralna doza pantoprazola je 20 mg dnevno.
Posebne kategorije pacijenata
Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre:
Kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre ne sme se primeniti doza veća od 20 mg pantoprazola na dan.
Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega:
Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.
Stariji pacijenti
Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata.
Deca uzrasta mlađeg od 12 godina:
Usled ograničenih podataka o efikasnosti i bezbednosti leka, ne preporučuje se primena leka Nolpaza 20 mg kod dece uzrasta ispod 12 godina.
Način primene:
Oralna primena.
Gastrorezistentne tablete ne treba žvakati niti lomiti, treba ih progutati cele sa malo tečnosti 1 sat pre obroka.
Kontraindikacije
Preosetljivost na aktivnu supstancu, supstituisane benzimidazole ili bilo koju od pomoćnih supstanci.
Posebna upozorenja
Oštećenje funkcije jetre
Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre, potrebno je redovno pratiti vrednosti enzima jetre u toku terapije pantoprazolom, posebno pri dugotrajnoj primeni. U slučaju porasta enzima jetre, ovu terapiju treba prekinuti.
Istovremena primena sa lekovima NSAIL grupe
Upotreba leka Nolpaza od 20 mg kao prevencija kod gastroduodenalnog ulkusa koji može nastati usled primene neselektivnih nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) treba da bude ograničena na upotrebu kod pacijenata koji moraju konstantno da budu na terapiji NSAIL i imaju povećan rizik od nastanka gastrointestinalnih komplikacija. Povećan rizik treba proceniti prema individualnim faktorima rizika kao što su npr. starije životno doba (>65 godina), anamnestički podaci o ranijim gastroduodenalnim ulkusima ili krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta.
Gastrični malignitet
Simptomatski odgovor na terapiju pantoprazolom može da maskira simptome gastričnog maligniteta i može da odloži postavljanje dijagnoze. U prisustvu bilo kojih simptoma upozorenja (npr. značajan, neželjeni gubitak telesne mase, ponavljano povraćanje, disfagija, hematemeza, anemija ili melena) i u slučaju sumnje na gastrični ulkus ili njegovo prisustvo, potrebno je isključiti malignitet.
Ako i pored adekvatne terapije simptomi i dalje postoje, potrebno je izvršiti dodatna ispitivanja.
Istovremena primena sa inhibitorima HIV proteaze
Ne preporučuje se istovremena primena inhibitora protonske pumpe sa inhibitorima HIV proteaze, čija resporpcija zavisi od pH vrednosti u želucu, kao što je atazanavir, jer može doći do značajnog smanjenja bioraspoloživosti ovih lekova.
Uticaj na resorpciju vitamina B12
Pantoprazol, kao i svi drugi lekovi koji blokiraju stvaranje želudačne kiseline mogu dovesti do smanjenja resorpcije vitamina B12 (cijanokobalamin) kao posledice hipo- ili ahloridrije. Ovo treba uzeti u obzir naročito tokom dugotrajne terapije kod pacijenata sa smanjenim rezervama vitamina B12 ili kod pacijenata koji imaju posebne faktore rizika za nastanak malapsorpcije vitamina B12 ili ako se pojave odgovarajući klinički simptomi.
Dugotrajna terapija
Pacijenti na dugotrajnoj terapiji, posebno dužoj od jedne godine, treba da su pod redovnim nadzorom
Gastrointestinalne infekcije prouzrokovane bakterijama
Terapija lekom Nolpaza može da dovede do nešto povećanog rizika od nastanka gastrointestinalnih infekcija izazvanih bakterijama kao što su Salmonella, Campylobacter i C. difficile.
Hipomagnezemija
Kod pacijenata koji su lečeni inhibitorima protonske pumpe (PPI) kao što je pantoprazol tokom najmanje tri meseca u većini slučajeva tokom godinu dana, prijavljena je teška hipomagnezemija. Mogu se javiti ozbiljne manifestacije hipomagnezemije kao što su umor, grčevi, delirijum, konvulzije, vrtoglavica i ventrikularna aritmija, ali u početku mogu biti prikriveni i zato se mogu lako prevideti. Kod većine ovih pacijenata hipomagnezemija se povlači nakon primene magnezijuma i prekida terapije IPP.
Kada se očekuje da će pacijent biti na dugotrajnoj terapiji ili kada se IPP primenjuju sa digoksinom ili drugim lekovima koji mogu prouzrokovati hipomagnezemiju (npr. diuretici), zdravstveni radnik treba da razmotri merenje nivoa magnezijuma pre početka terapije IPP i periodično u toku terapije.
Frakture kostiju
Inhibitori protonske pumpe, naročito ako se primenjuju u visokim dozama i i tokom dužeg vremenskog perioda (više od 1 godine), mogu umereno da povećaju rizik od frakture kuka, ručnog zgloba i kičme, pretežno kod starijih osoba ili i u prisustvu drugih poznatih faktora rizika. Opservacione studije ukazuju da primena IPP mogu povećati ukupni rizik od fraktura za 10–40%. Ovo povećanje može biti posledica i drugih faktora rizika. Pacijenti sa povećanim rizikom od osteoporoze zahtevaju posebnu negu u skladu sa važećim kliničkim vodičima i uz obezbeđenje odgovarajućeg unosa vitamina D i kalcijuma.
Subakutni kutani lupus erythematosus (SCLE)
Primena inhibitora protonske pumpe je povezana sa veoma retkim slučajevima SCLE. Ukoliko se pojave lezije, naročito na regijama kože izloženim sunčevim zracima, i ukoliko pojavu ovih simptoma prati i artralgija, pacijent treba odmah da potraži medicinsku pomoć, dok bi lekar trebalo da razmotri prekid primene leka Nolpaza. SCLE nakon prethodne terapije inhibitorima protonske pumpe može povećati rizik od kasnijeg ispoljavanja SCLE prilikom primene drugih inhibitora protonske pumpe.
Interferencija sa laboratorijskim testovima
Povećana vrednost hromogranina A (CgA) može da utiče na ispitivanje prisustva neuroendokrinih tumora. Da bi se ovo izbeglo, terapiju lekom Nolpaza treba obustaviti najmanje 5 dana pre određivanja vrednosti CgA. Ako se nakon početnog određivanja koncentracije CgA i gastrina ne vrate na referentne vrednosti, potrebno je ponoviti analizu 14 dana nakon prestanka primene inhibitora protonske pumpe.
Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama
Lek Nolpaza sadrži sorbitol (E420). Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu ne smeju koristiti ovaj lek.
Interakcije
Lekovi sa pH zavisnom apsorpcionom farmakokinetikom
Usled izražene i dugotrajne inhibicije sekrecije želudačne kiseline, pantoprazol može da interferira sa apsorpcijom lekova čija oralna raspoloživost zavisi od pH vrednosti želudačnog sadržaja, npr. neki azolni antimikotici kao što su ketokonazol, itrakonazol, posakonazol i ostali lekovi kao što je erlotinib.
Inhibitori HIV proteaze
Ne preporučuje se istovremena primena pantoprazola sa inhibitorima HIV proteaze, čija resporpcija zavisi od pH vrednosti u želucu, kao što je atazanavir, jer može doći do značajnog smanjenja bioraspoloživosti ovih lekova.
Ako se proceni da je istovremena primena inhibitora protonske pumpe i inhibitora HIV proteaze neizbežna, preporučuje se pažljivo kliničko praćenje (npr. virusnog opterećenja, engl virus load). Dozu pantoprazola od 20 mg dnevno ne treba prekoračiti. Možda će biti potrebno prilagođavanje doze inhibitora HIV proteaze.
Kumarinski antikoagulansi (fenprokumon ili varfarin)
Istovremena primena pantoprazola sa varfarinom ili fenprokumonom nije uticala na farmakokinetiku varfarina, fenprokumona ili INR. Međutim prijavljeni su slučajevi povećanog INRa i protrombinskog vremena kod pacijenata koji su istovremeno koristili inhibitor protonske pumpe i varfarin ili fenprokumon. Povećanje INR-a i protrombinskog vremena može dovesti do abnormalnog krvarenja, čak i smrti. Zbog toga se kod pacijenata koji su na terapiji pantoprazolom i varfarinom ili fenprokumonom preporučuje praćenje povećanja INR-a i protrombinskog vremena.
Metotreksat
Prijavljeno je da istovremena primena visokih doza metotreksata (npr. 300 mg) i inhibitora protonske pumpe dovodi do povećanja nivoa metotreksata kod pojedinih pacijenata. Zbog toga je kod terapija koje zahtevaju primenu visokih doza metotreksata, npr. kod terapije kancera i psorijaza, potrebno razmotriti privremeni prekid terapije pantoprazolom.
Ostale studije interakcija
Pantoprazol se intenzivno metaboliše u jetri putem sistema enzima citohroma P450. Glavni metabolički put je demetilacija putem CYP2C19 i ostalih metaboličkih puteva uključujući i oksidaciju putem CYP 3A4.
Studije interakcije sa lekovima koji se takođe metabolišu ovim putevima, kao što su karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin i oralni kontraceptivi koji sadrže levonogestrel i etinilestradiol nisu pokazale klinički značajne interakcije.
Ne mogu se isključiti interakcije pantoprazola i drugih lekova ili jedinjenja, koji se metabolišu putem ovog enzimskog sistema.
Rezultati opsežnih studija interakcija pokazale su da pantoprazol ne utiče na metabolizam aktivnih supstanci koje se metabolišu putem CYP1A2 (kao što su kofein, teofilin), CYP2C9 (kao što su piroksikam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (kao što je metoprolol), CYP2E1 (kao što je etanol) i ne remeti resorpciju digoksina povezanu sa P-glikoproteinom.
Nema interakcija tokom istovremene upotrebe sa antacidima.
Takođe su sprovedene studije u kojima je istovremeno primenjivan pantoprazol sa odgovarajućim antibioticima (klaritromicin, metronidazol, amoksicilin). Nisu utvrđene klinički značajne interakcije.
Lekovi koji inhibiraju/indukuju CYP2C19:
CYP2C19 inhibitori, kao što je fluvoksamin, mogu da povećaju sistemsku izloženost pantoprazolu. Potrebno je razmotriti smanjenje doze leka kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji visokim dozama pantoprazola ili kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre.
CYP2C19 i CYP3A4 induktori, kao što su rifampicin i kantarion (Hypericum perforatum) mogu da smanje koncentraciju inhibitora protonske pumpe u plazmi, koji se metabolišu posredstvom ovih enzima.
Trudnoća i dojenje
Trudnoća
Ograničen broj podataka kod trudnica (između 300-1000 ishoda trudnoće) ukazuju da pantoprazol nema malformativnu ili feto/neonatalnu toksičnost.
Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost. Kao mera opreza, poželjno je izbegavati primenu leka Nolpaza.
Dojenje
Studije na životinjama pokazale su da se pantoprazol izlučuje putem mleka. Nema dovoljno podataka o izlučivanju pantoprazola u ljudsko mleko , ali postoji izveštaj i o ekskreciji u mleko kod žena. Rizik po novorođenče/odojče se ne može isključiti. Zbog toga odluku o prekidu dojenja ili prekidu/uzdržavanju od terapije pantoprazolom treba doneti uzimajući u obzir korist dojenja za dete i korist primene terapije kod žene.
Plodnost
Ispitivanja na životinjama nisu pokazala da primena pantoprazola ima uticaja na plodnost.
Upravljanje vozilom
Pantoprazol nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Mogu se javiti neželjena dejstva leka poput vrtoglavice i poremećaja vida. U slučaju pojave ovih neželjenih reakcija, pacijenti ne smeju upravljati motornim vozilom niti rukovati mašinama.
Neželjena dejstva
Kod približno 5% pacijenata mogu se očekivati neželjene reakcije. Najčešće zabeležene neželjene reakcije su dijareja i glavobolja, a obe ove reakcije javljaju se kod približno 1% pacijenata.
U tabeli u nastavku, neželjene reakcije na pantoprazol prikazane su prema sledećoj klasifikaciji učestalosti:
- veoma često (≥ 1/10),- često (≥ 1/100 do < 1/10),- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),- retko (≥ 1/10000 do < 1/1000),- veoma retko (< 1/10000),
- nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).
U postmarketinškom praćenju nije moguće za sva prijavljena neželjene reakcije primeniti definisanu učestalost, te su ona svrstana u kolonu Nepoznato.
| Učestalost/Klasa sistema organa | Često | Povremeno | Retko | Veoma retko | Nepoznato |
| Poremećaji krvi i limfnog sistema | Agranulocitoza | Trombocitopenija; leukopenija; pancitopenija | |||
| Poremećaji imunskog sistema | Hipersenzitivnost (uključujući anafilaktičke reakcije i anafilaktičkišok) | ||||
| Poremećaji metabolizma i ishrane | Hiperlipidemija i povećanje lipida;promena telesne mase | Hiponatrijemija;Hipomagnezemija;Hipokalcijemija | |||
| Psihijatrijski poremećaji | Poremećaji sna | Depresija (uz svapogoršanja) | Dezorjentacija (sa svim pogoršanjima) | Halucinacije; konfuzija (posebno kod predisponiranih pacijenata, kao i pogoršanje već postojeće konfuzije) | |
| Poremećaji nervnog sistema | Glavobolja; vrtoglavica | Poremećaj ukusa | Parestezije | ||
| Poremećaji na nivou oka | Poremećaji vida/ vidne smetnje | ||||
| Gastrointestinalni poremećaji | Polipi fundusnih žlezda (benigni) | Dijareja; nauzeja/povraćanj e; abdominala distenzija i flatulencija; konstipacija; suva usta; abdominalni bol i nelagodnost | |||
| Hepatobilijarni poremećaji | Porastvrednosti enzima jetre (transaminaze, γ-GT) | Porast vrednosti bilirubina | hepatocelularna oštećenja; žutica; hepatocelularna insuficijencija | ||
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | Raš/ egzantem/ erupcija po koži; pruritus | Urtikarija; angioedem | Stevens- Johnson-ov sindrom; Lyell sindrom; erithema multiforme; fotosenzitivnost; subakutni kožni lupus eritematodes | ||
| Poremećaji mišićno- koštanog sistema,vezivnog tkiva | Fraktura kuka, ručnog zgloba ili kičme | Artralgija; mijalgija | Mišićni spazam(2) | ||
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema | Intersticijalni nefritis (sa mogućom progresijom ka bubrežnoj insuficijenciji) | ||||
| Poremećaji reproduktivnog sistema i na nivou dojki | Ginekomastija | ||||
| Opši poremećaji i reakcije na mestu primene | Astenija,slabost, malaksalost | Porast telesne temperature; periferni edemi |
1 Hipokalcijemija je povezana sa hipomagnezijemijom
2 Mišićni spazam je posledica elektrolitnog disbalansa
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu
Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Predoziranje
Simptomi
Nema poznatih simptoma predoziranja kod ljudi.
Sistemska izloženost dozi od 240 mg primenjene intravenskim putem tokom 2 minuta dobro je tolerisana. S obzirom na to da se pantoprazol u velikom procentu vezuje za proteine plazme, ne eliminiše se lako dijalizom.
U slučaju predoziranja sa kliničkim znacima intoksikacije, osim simptomatske i suportivne terapije, ne mogu se dati druge specifične preporuke kod predoziranja pantoprazolom.
