Terapijske indikacije
- Hipertenzija
- Angina pektoris
- Srčane aritmije (naročito supraventrikularne tahiaritmije)
- Infarkt miokarda (rana intervencija lekom može redukovati infarktom zahvaćene površine i incidencu ventrikularne fibrilacije; uticaj na smanjenje bola može smanjiti potrebu za opijatnim analgeticima; kod akutnog infarkta miokarda redukuje mortalitet)
- Adjuvantna terapija hipertireoze
- Profilaksa migrene
Doziranje i način primene
Lek Presolol film tableta se primenjuje oralno. Tabletu treba progutati celu bez žvakanja.
Dozu leka treba prilagoditi individualnoj reakciji pacijenta ali dnevna doza ne treba da bude veća od 400 mg. Preporučene doze iznose:
Odrasli
H i p e r t e n z i j a
Početna dnevna doza od 100 mg dnevno se može uzeti jednokratno ili podeljeno u više doza. Zavisno od terapijskog odgovora, doza se može postepeno povećavati, u toku nedelju dana, do dnevne doze od 200 mg, koja se može uzeti jednokratno ili podeljeno u više doza. Može se očekivati da većina ovih pacijenata u okviru doznog opsega, na terapiju reaguje brzo i na zadovoljavajući način. Dalje sniženje krvnog pritiska se može postići uvođenjem u terapiju diuretika ili drugog antihipertenzivnog leka.
Lek Presolol se može primeniti i kod pacijenata koji nisu ranije primali antihipertenzivnu terapiju, ali i kod onih kod kojih se prethodna terapija pokazala kao neadekvatna. Lek se može dodati prethodnoj antihipertenzivnoj terapiji uz podešavanje doznog režima ako je neophodno.
A n g i n a p e k t o r i s
50-100 mg, dva ili tri puta dnevno. U većini slučajeva, značajno poboljšanje i smanjenje pojave novih anginoznih napada se postiže dozama od 50 do 100 mg, dva puta dnevno.
P o r e m e ć a j s r č a n o g r i t m a
Uobičajeno doziranje iznosi 50 mg, dva ili tri puta dnevno. Ako je neophodno, doza se može povećati i do 300 mg dnevno, u podeljenim dozama.
H i p e r t i r e o z a
Uobičajeno doziranje je 50 mg četiri puta na dan. Dozu treba postepeno smanjivati kako pacijent ulazi u eutireoidno stanje.
I n f a r k t m i o k a r d a
Rana terapija podrazumeva 50 mg na svakih 6 sati tokom 48 sati, poželjno u toku 12 sati od kada je pacijent osetio bol u grudima. Sa ovom terapijom treba započeti 15 minuta nakon poslednje primene leka putem injekcije.
Terapija održavanja se nastavlja dozom od 200 mg (u podeljenim dozama) metoprolola dnevno najmanje 3 meseca.
P r e v e n c i j a m i g r e n e
100 do 200 mg dnevno, u podeljenim dozama (ujutro i uveče).
Stariji pacijenti
Nije potrebno posebno prilagođavanje doziranja kod ovih pacijenata. Oprez se preporučuje kod starijih pacijenata sa prekomernim sniženjem krvnog pritiska i pulsa, jer može doći do poremećaja u snabdevanju krvlju vitalnih organa.
Kod pacijenata sa značajnim poremećajem funkcije jetre, preporučuje se primena manjih doza leka.
Deca
Ne preporučuje se primena metoprolola kod dece zbog ograničenog iskustva u primeni leka.
Kontraindikacije
- Preosetljivost na aktivnu supstancu metoprolol, neki drugi beta blokator ili bilo koju od pomoćnih supstanci leka (videti odeljak 6.1)
- Teška astma ili ozbiljan bronhospazam u anamnezi
- AV blok II ili III stepena
- Pacijenti sa nekontrolisanom srčanom insuficijencijom
- Klinički značajna sinusna bradikardija
- Sindrom bolesnog sinusa (sick-sinus sindrom)
- Teška periferna arterijska bolest
- Kardiogeni šok
- Hipotenzija
- Nelečeni feohromocitom
- Metabolička acidoza
Lek Presolol je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa infarktom miokarda sa komplikacijama kao što su: izražena bradikardija, AV blok I stepena, sistolna hipotenzija (< 100 mm Hg) i/ili teška srčana insuficijencija.
Posebna upozorenja
Iako kardioselektivni beta-blokatori, uključujući i metoprolol imaju manje izraženi efekat na plućnu funkciju u odnosu na neselektivne beta-blokatore, lekove iz ove grupe treba izbegavati kod pacijenata sa reverzibilnom opstruktivnom bolešću pluća, osim ukoliko ne postoje značajni klinički razlozi za njegovu primenu. U nekim slučajevima može biti potrebno prilagođavanje doze leka ili primena beta-2 agonista.
Metoprolol može pogoršati bradikardiju i simptome perifernih arterijskih cirkulatornih poremećaja. Ukoliko pacijent razvije pojačanu bradikardiju (srčana frekvencija manja od 50 do 55 otkucaja u minuti) treba smanjiti dozu leka ili ga postepeno ukinuti.
Anafilaktičke reakcije izazvane drugim lekovima mogu biti posebno izražene kod pacijenata koji uzimaju beta blokatore i mogu biti rezistentne na uobičajene doze adrenalina. Kad god je to moguće treba izbegavati primenu beta blokatora, uključujući i metoprolol, kod pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od nastanka anafilaktičke reakcije.
Nagli prekid terapije beta blokatorima treba izbegavati, naročito kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca. Kada je to moguće, prekid lečenja treba da bude postepen u toku 10 dana smanjivanjem doze do 25 mg, koja se treba primenjivati poslednjih 6 dana. Tokom ovog postepenog prekida terapije pacijent treba da bude pod strogim nadzorom lekara i, ukoliko je neophodno, treba primeniti supstitucionu terapiju.
Beta-blokatore ne treba primenjivati kod pacijenata sa nelečenom, kongestivnom srčanom insuficijencijom (videti odeljak 4.3). Stanje prvo treba stabilizovati. Potrebno je razmotriti dodatnu terapiju (kardiotonični glikozidi i/ili diuretici) kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom u istoriji bolesti ili pacijenata koji su dekompenzovani.
Zbog negativnog efekta na atrioventrikularno sprovođenje, beta-blokatore, uključujući i metoprolol, treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa I stepenom AV bloka (videti odeljak 4.3).
Beta-blokatori maskiraju neke od kliničkih znakova tireotoksikoze. Zato je neophodan oprez kod primene leka pacijentima koji imaju ili se sumnja da im se razvija tireotoksikoza i neophodno je pratiti funkciju i štitaste žlezde i srca.
Metoprolol treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa dijabetes melitusom, naročito kod onih koji su na terapiji insulinom ili oralnim antidijabeticima (videti odeljak 4.5). Kod nestabilnog i insulin-zavisnog dijabetesa može biti neophodno prilagođavanje doze antidiabetika. Pacijente treba upozoriti da metoprolol može maskirati neke od simptoma hipoglikemije inhibicijom funkcije simpatičkog nervnog sistema.
Ukoliko je metoprolol propisan pacijentu sa feohromocitomom, potrebno je takođe primeniti i alfa blokator.
Kod pacijenata sa značajnim poremećajem funkcije jetre, može biti potrebno prilagođavanje doze leka, s obzirom da se metoprolol metaboliše u jetri.
Primena adrenalina kod pacijenata na beta blokatorima može dovesti do povećanja vrednosti krvnog pritiska i bradikardije iako je manja verovatnoća da se ovo dogodi sa beta-1 selektivnim blokatorima.
Pre nego što se pacijent podvrgne operaciji, anesteziolog mora biti upoznat sa činjenicom da pacijent već uzima metoprolol. Treba proceniti odnos koristi od nastavka terapije beta-blokatorom i rizika od naglog prekida terapije kod svakog pacijenta. U slučaju da se odluči da se prekine terapija beta-blokatorima prilikom pripreme za operaciju, terapiju treba prekinuti najmanje 24 pre operacije. Nastavak terapije beta- blokatorima smanjuje rizik od pojave aritmija prilikom uvođenja u anesteziju i intubacije. Međutim, rizik od hipertenzije se povećava. Ukoliko se terapija beta-blokatorom nastavi, potrebno je obratiti pažnju pri izboru anestetika, tj. onog sa najmanjim negativnim inotropnim efektom (halotan/azot oksid). U zaštiti od pojave vagalnih reakcija pacijent može da primi intravenski atropin.
Beta-blokatori mogu povećati broj i trajanje anginoznih napada kod pacijenata sa Prinzmetalovom anginom. Međutim, relativno selektivni blokatori beta-1 receptora, kao što je metoprolol, mogu biti primenjeni kod ovih pacijenata ali samo sa najvećim oprezom.
Pacijenti sa psorijazom u anamnezi treba da uzimaju beta-blokatore samo posle pažljivog razmatranja.
Pri primeni nekih beta-blokatora (proktalol) registrovana je pojava okulomukokutanog sindroma, ali ne i sa metoprololom. Pojedini simptomi ovog sindroma (suvo oko, sa ili bez kožne ospe) su registrovani i pri primeni ovog leka. U većini slučajeva, simptomi se povlače nakon prekida terapije. Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata i prekid terapije ukoliko se jave simptomi okulomukokutanog sindroma (Videti savet o prekidu terapije).
Lek Presolol, 50 mg, film tablete sadrži Azo boju Cochenillerot lack E124 Azo boje mogu da izazovu alergijske reakcije.
Interakcije
Efekti metoprolola i drugih antihipertenziva na vrednosti krvnog pritiska su obično aditivni, stoga se preporučuje oprez kako bi se izbegla pojava hipotenzije. Međutim, kombinovana primena drugih antihipertenzivnih lekova često može koristiti da bi se poboljšala kontrola hipertenzije.
S obzirom na to da beta-blokatori mogu da utiču na perifernu cirkulaciju, potreban je oprez kada se istovremeno primenjuju lekovi koji imaju slično dejstvo, npr. ergotamin.
Potreban je oprez pri istovremenoj primeni sa lekovima koji blokiraju aktivnost simpatičkog gangliona, drugim beta-blokatorima (odnosi se i na oftalmološke preparate), ili sa MAO inhibitorima.
Prazosin
Akutna posturalna hipotenzija koja se može javiti pri primeni prve doze prazosina, može biti pojačana kod pacijenata koji već uzimaju beta-blokator.
Klonidin
Kada se prekida kombinovana terapija metoprolola i klonidina, terapija metoprololom se mora obustaviti nekoliko dana pre obustave klonidina. Hipertenzija koja se može javiti nakon prekida terapije klonidinom može biti izražena kod pacijenata koji istovremeno uzimaju beta-blokatore.
Antagonisti kalcijuma
Blokatori kalcijumskih kanala kao što su verapamil i diltiazem mogu potencirati depresivno dejstvo beta- blokatora na krvni pritisak, srčanu frekvenciju, kontraktilnost miokarda i atrioventrikularno sprovođenje. Pacijentima koji uzimaju metoprolol ne treba davati blokatore kalcijumskih kanala tipa verapamila (fenilalkilamin) intravenski, jer postoji rizik za pojavu srčanog zastoja.
Pacijente koji uzimaju oralno blokator kalcijumskih kanala tipa verapamila treba pažljivo pratiti.
CYP2D6 inhibitori
Snažni inhibitori ovog enzima mogu dovesti do povećanja koncentracije metoprolola u plazmi, stoga je potreban oprez pri istovremenoj primeni snažnih CYP2D6 inhibitora sa metoprololom. Klinički potvrđeni snažni inhibitori CYP2D6 enzima su antidepresivi kao što su fluoksetin, paroksetin ili bupropion, antipsihotici kao što je tioridazin, antiaritmici kao propafenon, lekovi protiv retro virusa kao ritonavir, antihistaminici kao difenhidramin, antimalarici kao hidroksihlorohin ili hinidin, antimikotici kao terbinafin i lekovi za lečenje peptičkog ulkusa kao što je cimetidin.
Anti-aritmici I grupe i amjodaron
Istovremena primena amjodarona, propafenona i ostalih antiaritmika I grupe kao što su hinidin ili dizopiramid sa metoprololom može potencirati efekte beta-blokatora na srčanu frekvenciju i atrioventrikularno sprovođenje.
Nitroglicerin
Nitroglicerin može da pojača hipotenzivni efekat metoprolola.
Glikozidi digitalisa
Istovremena primena metoprolola sa glikozidima digitalisa može dovesti do teške bradikardije i/ili produženog atrioventrikularnog sprovođenja.
Simpatomimetici
Metoprolol antagonizuje beta-1 efekte simpatomimetika, ali ima mali uticaj na bronhodilatatorne efekte beta-2 agonista pri uobičajenim terapijskim dozama.
Insulin i oralni antidijabetici
U kombinaciji sa insulinom ili oralnim antidijabeticima metoprolol može dovesti do izražene ili produžene hipoglikemije. Beta-blokatori takođe mogu antagonizovati hipoglikemijske efekte preparata sulfonilureje. Rizik je svakako manji pri primeni beta-1 selektivnog blokatora kao što je metoprolol u poređenju sa drugim beta blokatorima. Zbog svega navedenog savetuje se oprez pri primeni ovih lekova kod pacijenata sa dijabetesom.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
Istovremena terapija nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (npr. indometacin) može smanjiti antihipertenzivni efekat metoprolola.
Lidokain
Metoprolol može smanjiti klirens lidokaina.
Opšti anestetici
Neki inhalacioni anestetici mogu pojačati kardiodepresivni efekat beta blokatora.
Induktori/inhibitori enzima jetre
Induktori (npr. rifampicin) mogu smanjiti koncentracije metoprolola u plazmi, dok inhibitori enzima (npr. cimetidin) mogu povećati koncentracije u plazmi.
Alkohol
Pri istovremenom uzimanju dolazi do povećanja koncentracije alkohola u krvi i njegovog sporijeg opadanja.
Trudnoća i dojenje
Beta-blokatori smanjuju placentarnu perfuziju, koja može da dovede do intrauterine fetalne smrti, kao i preranog porođaja. Metoprolol ne treba primenjivati u periodu trudnoće i dojenja, osim u slučajevima kada eventualna korist nadmašuje rizik za fetus/odojče.
Metoprolol je pod strogim medicinskim nadzorom primenjivan kod trudnica sa hipertenzijom, posle 20 nedelje gestacije, iako lek prolazi placentalnu barijeru i prisutan je u krvi pupčane vrpce nisu primećene
fetalne abnormalnosti. U animalnim studijama nije pokazan teratogeni potencijal niti bilo koje drugo neželjeno dejstvo na embrion i/ili fetus, što bi moglo da utiče na bezbednosni profil leka.
Ako se majka leči dozama koje su u okviru terapijskih, mogući beta-blokirajući efekat metoprolola unetog kroz majčino mleko je neznatan.
Ukoliko se metoprolol primenjuje u periodu trudnoće i dojenja, treba obratiti pažnju na pojavu eventualnih neželjenih dejstava kao posledica beta-blokade (kao npr. bradikardija, hipoglikemija) kod fetusa, novorođenčeta i odojčeta. Potrebno je koristiti najmanju moguću dozu, a lečenje treba prekinuti najmanje 2-3 dana pred porođaj kako bi se izbegla povećana kontraktilnost uterusa i smanjili efekti beta blokade na novorođenče.
Upravljanje vozilom
Kao i ostali beta-blokatori, i metoprolol može uticati na sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanje mašinama. Pacijente bi trebalo upozoriti na moguće dejstvo leka.
Neželjena dejstva
Sledeća neželjena dejstva koja su prijavljena nakon uzimanja metoprolola su pobrojana po sistemima: Podaci uključuju takođe izveštaje o izolovanim slučajevima.
| Klasifikacija po organskim sistemima | Veoma često (≥1/10) | Često (≥ 1/100 i < 1/100) | Povremeno (≥ 1/1000 i < 1/100) | Retko (≥ 1/10 000 i < 1/1000) | Veoma retko (< 1/10 000) | Nepoznata učestalost |
| Poremećaji krvi i limfnog sistema | Trombocitopenija | |||||
| Psihijatrijski poremećaji | Depresija, košmarni snovi | Poremećaj ličnosti halucinacije | ||||
| Poremećaji nervnog sistema | Vrtoglavica, glavobolja | Smanjenje pažnje, somnolencija ili insomnija, parestezije | ||||
| Poremećaji oka | Poremećaji vida (zamućen vid), suvoća i/ili iritacija očiju | |||||
| Poremećaji uha i labirinta | Tinnitus, i u dozama koje premašuju preporučene, poremećaji sluha (hipoakuzija ili gluvoća) | |||||
| Kardiološki poremećaji | Bradikardija | Srčana insuficijencija, aritmije, palpitacije | Poremećaj sprovodnog sistema srca, prekordijalni bol | |||
| Vaskularni poremećaji | Ortostatska hipotenzija (povremeno sa sinkopom) | Edem, Raynaud fenomen | Gangrena kod pacijenata sa teškim perifernim cirkulatornim poremećajem | |||
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji | Dispneja pri naporu | Bronhospazam uključujući i kod pacijenata bez opstruktivnih plućnih poremećaja | Rinitis | |||
| Gastrointestinalni poremećaji | Mučnina i povraćanje, abdominalni bol | Dijareja ili konstipacija | Suvoća usta | Retroperitonealna fibroza (uzročno- posledična veza nije definitivno ustanovljena) | ||
| Hepatobilijarni poremećaji | Hepatitis | |||||
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | Raš (urtikarija, psorijatične ili distrofične lezije kože) | Fotosenziitvnost, hiperhidroza, alopecija, pogoršanje psorijaze | ||||
| Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva | Mišićni grčevi | Artritis | ||||
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki | Poremećaji libida i potencije | Peyroni-eva bolest (uzročno- posledična veza nije definitivno ustanovljena) | ||||
| Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene | Umor | |||||
| Ispitivanja | Povećanje telesne mase, neuobičajene vrednosti funkcionalnih testova jetre |
Post-marketinško iskustvo
Sledeće neželjene reakcije su prijavljene tokom post-registracionog perioda primene metoprolola: konfuzno stanje, povećanje triglicerida u krvi i smanjenje HDL lipoproteina. Usled toga što ovi podaci potiču iz populacije neodređene veličine i podložni su tzv “confounding„ faktorima, nije moguće pouzdano proceniti njihovu učestalost.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu
Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Predoziranje
Simptomi predoziranja
U težim slučajevima predoziranja predoziranje metoprololom može dovesti do teške hipotenzije, sinusne bradikardije, atrioventrikularnog bloka, srčane insuficijencije, kardiogenog šoka, srčanog zastoja, bronhospazma, poremećaja svesti, kome, konvulzija, mučnine, povraćanja, cijanoze, hipoglikemije i povremeno hiperkalemije.
Prvi znaci trovanja se pojavljuju posle 20 minuta do 2 sata po ingestiji leka. Efekti masovnog predoziranja mogu perzistirati nekoliko dana, i pored smanjenja koncentracije u plazmi.
Terapija
Pacijente treba hospitalizovati i generalno, lečiti u jedinici intenzivne nege, sa stalnim praćenjem srčane funkcije, gasova u krvi i biohemijskih nalaza. Suportivne mere kao što su veštačka ventilacija ili podrška srčanom radu treba primeniti ukoliko su neophodne. Čak i pacijente u prividno dobrom stanju kod kojih je prisutno malo predoziranje lekom, treba pažljivo pratiti zbog znakova trovanja najmanje 4 sata.
U slučaju po život ugrožavajućeg oralnog predoziranja, indukovati povraćanje ili gastričnu lavažu (u toku 4 sata od predoziranja) i/ili aktivni ugalj kako bi se lek uklonio iz gastrointestinalnog trakta. Metoprolol se ne može efikasno ukloniti hemodijalizom.
Atropin se može dati intravenski zbog kontrole bradikardije. Intravenski beta agonisti kao što su prenalterol ili izoprenalin treba primeniti u cilju terapije bradikardije i hipotenzije; nekad su potrebne vrlo visoke doze kako bi se neutralisala beta blokada. Dopamin, dobutamin ili noradrenalin se mogu primeniti u cilju održavanja krvnog pritiska. Glukagon ima pozitivni inotropni i hronotropni efekat na srce koji ne zavisi od beta receptora i koji je efikasan u terapiji rezistente hipotenzije i srčane insuficijencije udružene sa predoziranjem beta-blokatorima.
Diazepam je lek izbora za kontrolu epileptičnih napada. Beta 2-agonist ili aminofilin se mogu primeniti u cilju prevencije bronhospazma; pacijenti treba da su pod nadzorom zbog moguće pojave aritmija tokom i posle primene bronhodilatatora.