Mediko

Lekovi · May 5, 2023

lek

Metilfenidat tableta sa produženim oslobađanjem boca plastična, 30 po 36 mg

metilfenidat tableta sa produženim oslobađanjem boca plastična, 30 po 36 mg

Zaštićeno ime leka: CONCERTA

Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija

DDD: 30 mg

Indikacija: Hiperkinetski sindrom sa poremećajem pažnje

Napomena o leku: Samo za decu.
Lek se u terapiju uvodi na osnovu mišljenja dečijeg psihijatra ili psihijatra / neuropsihijatra koji se bavi decom i mladima ili dečijeg neurologa ili pedijatra sa edukacijom iz oblasti razvojne neurologije i psihijatrije sledećih zdravstvenih ustanova:
1. Institut za mentalno zdravlje – Beograd,
2. Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu – Beograd,
3. Zavod za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju ” Prof. dr. C.Brajović” – Beograd,
4. Univerzitetski klinički centar Vojvodine,
5. Univerzitetski klinički centar Niš,
6. Univerzitetski klinički centar Kragujevac.

Terapijske indikacije

Hiperkinetički sindrom sa poremećajem pažnje (engl. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,

ADHD)

Lek Concerta je indikovan kao deo sveobuhvatnog programa lečenja hiperkinetičkog sindroma sa poremećajem pažnje (ADHD) kod dece uzrasta 6 godina i starije, kada se nefarmakološke mere pokažu nedovoljnim. Terapija mora biti pod nadzorom specijaliste za poremećaje ponašanja u detinjstvu. Dijagnoza se mora postaviti prema trenutnim DSM kriterijumima ili MKB smernicama i

treba da se zasniva na kompletnoj istoriji bolesti i proceni pacijenta. Dijagnoza se ne može postaviti isključivo na osnovu prisustva jednog ili više simptoma.

Specifična etiologija ovog sindroma je nepoznata, i ne postoji jedinstveni dijagnostički test. Odgovarajuća dijagnoza zahteva primenu medicinskih i specijalnih psiholoških, edukativnih i socijalnih metoda.

Opšti sveobuhvatni program lečenja obično obuhvata psihološke, edukativne i socijalne mere, kao i farmakoterapiju u cilju stabilizacije dece sa poremećajem ponašanja koji se karakteriše simptomima koji u istoriji bolesti mogu uključivati hronično kratak interval pažnje, odvlačenje pažnje, emocionalnu labilnost, impulsivnost, umerenu do tešku hiperaktivnost, male neurološke znake i izmenjen EEG nalaz. Sposobnost za učenje može ili ne mora biti oštećena.

Lečenje lekom Concerta nije indikovano kod sve dece sa hiperkinetičkim sindromom sa poremećajem pažnje (ADHD) i odluka da se lek upotrebi mora se zasnivati na veoma detaljnoj proceni težine i hroničnosti simptoma koje dete ima, i to u odnosu na uzrast deteta.

Odgovarajuće edukativne mere su od elementarnog značaja, a psihosocijalne intervencije su uglavnom neophodne. Kada se pokaže da su opšte korektivne mere nedovoljne za lečenje, odluka o propisivanju stimulansa se mora doneti na osnovu rigorozne procene težine simptoma koji su se javili kod deteta. Upotreba metilfenidata treba uvek da bude u skladu sa odobrenom indikacijom i na osnovu vodiča za propisivanje/dijagnostiku.

Doziranje i način primene

Terapija se mora započeti pod nadzorom specijaliste za poremećaje ponašanja u detinjstvu i/ili poremećaje ponašanja adolescenata.

Pregledi pre početka terapije

Pre propisivanja leka, neophodno je da se sprovede osnovna procena kardiovaskularnog statusa pacijenta uključujući krvni pritisak i srčanu frekvencu. U celokupnoj istoriji bolesti treba da bude dokumentovana istovremena primena drugih lekova, medicinski i psihijatrijski poremećaji ili simptomi u prošlosti i sadašnjosti, porodična istorija bolesti iznenadnih srčanih/neobjašnjenih smrti i precizno vođenje grafikona rasta visine i telesne mase u periodu pre terapije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Praćenje pacijenta tokom terapije

Tokom terapije potrebno je kontinuirano pratiti rast, psihički i kardiovaskularni status (videti odeljak 4.4).

  • Krvni pritisak i puls treba zabeležiti na percentilnim krivama prilikom svakog prilagođavanja doze, a zatim na najmanje svakih 6 meseci;
  • Visinu, telesnu masu i apetit je potrebno zabeležiti najmanje na 6 meseci, kao i beležiti rast na grafikonu;
  • Razvoj novih ili pogoršanje postojećih psihijatrijskih poremećaja treba pratiti prilikom svakog prilagođavanja doze, a nakon toga na najmanje svakih 6 meseci i prilikom svake posete.

    Pacijente treba pratiti i zbog rizika od upotrebe leka u različite svrhe, pogrešne primene i zloupotrebe metilfenidata.

    Doziranje

    Titracija doze

    Pažljiva titracija doze je neophodna na početku terapije lekom Concerta. Doziranje treba započeti sa najmanjom mogućom dozom.

    Doziranje se može prilagođavati povećanjem doze za po 18mg. Uopšteno, prilagođavanje doziranja se može vršiti u aproksimativno nedeljnim intervalima.

    Maksimalna dnevna doza leka Concerta je 54 mg.

    Pacijenti kod kojih se prvi put primenjuje metilfenidat: Kliničko iskustvo sa lekom Concerta je ograničeno kod ovih pacijenata (videti odeljak 5.1). Lek Concerta ne mora biti indikovan kod sve dece sa hiperkinetičkim sindromom sa poremećajem pažnje. Manje doze metilfenidata u formulacijama sa kratkim delovanjem, mogu biti dovoljne za lečenje pacijenata koji prvi put dobijaju metilfenidat. Trenutno, na tržištu Srbije nema dostupnih formulacija metilfenidata sa kratkim delovanjem.

    Pažljiva titracija doze od strane nadležnog lekara je potrebna kako bi se izbegle nepotrebno velike doze metilfenidata. Preporučena početna doza leka Concerta za pacijente koji trenutno ne uzimaju metilfenidat ili za pacijente koji uzimaju druge stimulanse je 18 mg jednom dnevno.

    Pacijenti koji trenutno uzimaju metilfenidat: Preporučena doza leka Concerta za pacijente koji su trenutno na terapiji metilfenidatom tri puta dnevno u dozama od 15 do 45 mg/dan, date su u Tabeli 1. Preporuke o doziranju su zasnovane na trenutnom režimu doziranja i kliničkoj proceni.

    Tabela 1. Preporučena doza za prelazak sa drugih režima primene metilfenidat-hidrohlorida, ukoliko su dostupni, na terapiju lekom Concerta

    Prethodna dnevna doza metilfenidat-hidrohlorida Preporučena doza leka Concerta
    5 mg metilfenidata tri puta dnevno 18 mg jednom dnevno
    10 mg metilfenidata tri puta dnevno 36 mg jednom dnevno
    15 mg metilfenidata tri puta dnevno 54 mg jednom dnevno

    Ukoliko nema poboljšanja nakon jednomesečnog odgovarajućeg prilagođavanja doze, terapiju ovim lekom treba prekinuti.

    Dugotrajna upotreba (više od 12 meseci) kod dece i adolescenata

    Bezbednost i efikasnost dugotrajne upotrebe metilfenidata nije sistematski procenjivana u kontolisanim kliničkim ispitivanjima. Terapija metilfenidatom nije i ne sme da bude nedefinisane dužine trajanja. Terapija metilfenidatom se uglavnom isključuje tokom ili nakon puberteta. Lekar koji odluči da primenjuje metilfenidat kod dece i adolescenata sa ADHD-om u produženom periodu (više od 12 meseci) treba da periodično ponovo procenjuje dugotrajnu korist leka od terapije, individualno za svakog pacijenta, sa probnim periodima bez leka, da bi procenio funkcionisanje pacijenta bez farmakoterapije. Preporučuje se da se lečenje metilfenidatom prekine najmanje jednom godišnje da bi se procenilo stanje deteta (poželjno je tokom školskih raspusta). Poboljšanje se može održati i kada je lek privremeno ili trajno ukinut.

    Smanjenje doza i prekid uzimanja leka

    Terapija se mora prekinuti ako se simptomi ne poboljšaju nakon adekvatnog prilagođavanja doze u toku jednog meseca. Ukoliko se javi paradoksalno pogoršanje simptoma ili drugi ozbiljni neželjeni događaji, dozu treba smanjiti ili je potrebno obustaviti primenu leka.

    Odrasli

    Kod adolescenata kod kojih simptomi perzistiraju i u odraslom dobu, i koji su pokazali jasnu korist od terapije, može biti prikladno da se terapija nastavi i u odraslom dobu. Međutim, započinjanje terapije lekom Concerta kod odraslih nije prikladno (videti odeljke 4.4 i 5.1).

    Stariji pacijenti

    Metilfenidat se ne sme upotrebljavati kod starijih osoba. Bezbednost i efikasnost nije ustanovljena u ovoj starosnoj grupi.

    Deca mlađa od 6 godina

    Metilfenidat se ne sme upotrebljavati kod dece mlađe od 6 godina. Bezbednost i efikasnost nije ustanovljena u ovoj starosnoj grupi.

    Način primene

    Tablete leka Concerta se moraju progutati cele, sa dovoljnom količinom tečnosti i ne smeju se žvakati, deliti ili mrviti (videti odeljak 4.4).

    Lek Concerta se može uzimati sa ili bez hrane (videti odeljak 5.2). Lek Concerta se uzima jednom dnevno, ujutru.

Kontraindikacije

  • Preosetljivost na metilfenidat ili na bilo koji od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.
  • Glaukom.
  • Feohromocitom.
  • Tokom terapije sa neselektivnim ireverzibilnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAO) ili unutar najmanje 14 dana nakon prekida terapije ovim lekovima zbog rizika od nastanka hipertenzivne krize (videti odeljak 4.5).
  • Hipertireoidizam ili tireotoksikoza.
  • Dijagnoza ili istorija bolesti teške depresije, anoreksija nervoza/anoreksični poremećaji, suicidalne namere, psihotični simptomi, teški poremećaji raspoloženja, manija, shizofrenija, psihopatski/granični poremećaj ličnosti.
  • Dijagnoza ili istorija bolesti teškog (Tip I) bipolarnog (afektivnog) poremećaja (koji nije dobro kontrolisan) koji se javlja u epizodama.
  • Već postojeći kardivaskularni poremećaji uključujući: tešku hipertenziju, srčanu insufucijenciju, okluzivnu bolest arterija, anginu, hemodinamski značajno kongenitalno srčano oboljenje, kardiomiopatije, infarkt miokarda, potencijalno životno ugrožavajuće aritmije i kanalopatije (poremećaji nastali usled disfunkcije jonskih kanala).
  • Već postojeći cerebrovaskularni poremećaji kao što su cerebralna aneurizma, vaskularne nepravilnosti uključujući vaskulitis ili šlog.

Posebna upozorenja

Terapija metilfenidatom nije indikovana kod sve dece sa hiperkinetičkim sindromom sa poremećajem pažnje i odluka o upotrebi ovog leka se mora doneti na osnovu temeljnih procena o težini i hroničnosti simptoma kod deteta u odnosu na uzrast deteta.

Dugotrajna upotreba (više od 12 meseci) kod dece i adolescenata

Bezbednost i efikasnost dugotrajne upotrebe metilfenidata nije sistematski procenjivana u kontolisanim kliničkim ispitivanjima. Terapija metilfenidatom nije i ne treba da bude vremenski neodređena. Terapija metilfenidatom se uglavnom isključuje tokom ili nakon puberteta. Pacijenti koji su na dugotrajnoj terapiji (tj. duže od 12 meseci), moraju pažljivo da se prate u skladu sa smernicama datim u odeljcima 4.2 i 4.4 koji se odnose na kardiovaskularni status, rast, apetit, nastanak ili pogoršanje prethodnih psihijatrijskih poremećaja. Psihijatrijski poremećaji koje je potrebno pratiti su opisani u nastavku i uključuju (ali nisu samo ograničeni na navedene) motorne ili vokalne tikove, agresivno ili neprijateljsko ponašanje, nemir, anksioznost, depresiju, psihozu, maniju, deluzije, iritabilnost, nedostatak spontanosti, povlačenje i preterano uporno ponavljanje odgovora.

Lekar koji odluči da primenjuje metilfenidat kod dece i adolescenata sa ADHD-om u produženom periodu (više od 12 meseci) treba da periodično ponovo proverava dugotrajnu korist od terapije, individualno za svakog pacijenta kroz probne periode bez leka, da bi procenilo funkcionisanje pacijenta bez farmakoterapije. Preporučuje se da metilfenidat treba ukinuti najmanje jednom godišnje da bi se procenilo stanje deteta (poželjno je tokom školskih raspusta). Poboljšanje se može održati i kada je lek privremeno ili trajno ukinut.

Upotreba kod odraslih

Bezbednost i efikasnost nije ustanovljena u slučaju započinjanja terapije kod odraslih ili rutinskog nastavka terapije kod pacijenata starijih od 18 godina. Ukoliko prestanak lečenja nije bio uspešan u vreme kada je adolescent napunio 18 godina, nastavak terapije u odraslom dobu može biti neophodan. Potrebu za daljim lečenjem ovih odraslih pacijenata treba redovno godišnje preispitati.

Upotreba kod starijih pacijenata

Metilfenidat se ne sme upotrebljavati kod starijih osoba. Bezbednost i efikasnost nije ustanovljena u ovoj starosnoj grupi.

Deca mlađa od 6 godina

Metilfenidat se ne sme upotrebljavati kod dece mlađe od 6 godina. Bezbednost i efikasnost nije ustanovljena u ovoj starosnoj grupi.

Kardiovaskularni status

Pacijenti kod kojih se razmatra terapija stimulativnim lekovima treba da imaju pažljivo vođenu istoriju bolesti (uključujući procenu porodične istorije iznenadne srčane ili neobjašnjene smrti ili maligne aritmije) i fizikalni pregled za postojeću srčanu bolest, i ukoliko inicijalni nalazi sugerišu ovakvu medicinsku istoriju ili oboljenje, potrebno je da takvi pacijenti budu ispitani od strane specijaliste kardiologije. Pacijenti kod kojih se razviju simptomi kao što su palpitacije, bol u grudima pri naporu, neobjašnjiva sinkopa, dispnea ili drugi simptomi koji ukazuju na srčano oboljenje tokom terapije metilfenidatom treba da se brzo pošalju kod specijaliste kardiologije radi procene njihovog stanja.

Analizom podataka iz kliničkih ispitivanja kod dece i adolescenata sa ADHD-om koji su dobijali metilfenidat pokazano je da kod pacijenata koji uzimaju metilfenidat mogu često da se jave promene u

dijastolnom i sistolnom krvnom pritisku od preko 10 mmHg u odnosu na kontrolnu grupu. Kratkotrajne i dugotrajne kliničke posledice ovog kardiovaskularnog dejstva kod dece i adolescenata nisu poznate. Mogućnost nastanka kliničkih komplikacija se ne može isključiti kao posledica ovih dejstava uočenih u podacima iz kliničkih studija, naročito kada se terapija započeta u detinjstvu/adolescenciji nastavlja u odraslom dobu. Potreban je oprez u lečenju pacijenata sa pridruženim oboljenjima koja se mogu pogoršati usled povećanja krvnog pritiska ili srčanog rada. Videti odeljak 4.3 za medicinska stanja u kojima je lečenje metilfenidatom kontraindikovano.

Potrebno je pažljivo pratiti kardiovaskularni status. Krvni pritisak i puls treba beležiti na percentilnim krivama prilikom svakog prilagođavanja doze, a zatim u razmacima ne dužim od 6 meseci.

Upotreba metilfenidata je kontraindikovana u određenim već postojećim kardiovaskularnim poremećajima, osim ukoliko specijalista pedijatar ne da savet za navedeno srčano oboljenje (videti odeljak 4.3).

Iznenadna smrt i već postojeće strukturne srčane nepravilnosti ili drugi ozbiljni srčani poremećaji

Iznenadna smrt je prijavljena prilikom uzimanja uobičajenih doza stimulansa centralnog nervnog sistema kod dece od kojih su neka imala strukturne srčane nepravilnosti ili druge ozbiljne srčane probleme. Iako neki od ozbiljnih srčanih problema sami po sebi mogu imati povećani rizik od iznenadne smrti, upotreba stimulansa se ne preporučuju kod dece ili adolescenata sa poznatom strukturnom srčanom nepravilnošću, kardiomiopatijom, ozbiljnim poremećajem srčanog ritma ili drugim ozbiljnim srčanim problemima koji mogu povećati osetljivost na simpatomimetička dejstva stimulansa.

Zloupotreba i kardiovaskularni događaji

Zloupotreba stimulanasa centralnog nervnog sistema može biti udružena sa iznenadnom smrti ili drugim ozbiljnim kardivaskularnim neželjenim događajima.

Cerebrovaskularni poremećaji

Videti odeljak 4.3 za cerebrovaskularna stanja u kojima je primena metilfenidata kontraindikovana. Kod pacijenata sa dodatnim faktorima rizika (kao što je istorija kardiovaskularnih oboljenja, istovremena upotreba lekova koji podižu vrednost krvnog pritiska) nakon započinjanja terapije metilfenidatom na svakom pregledu treba uraditi procenu neuroloških znakova i simptoma.

Izgleda da je pojava cerebralnog vaskulitisa veoma retka idiosinkratična reakcija na izloženost metilfenidatu. Postoji malo dokaza na osnovu kojih bi se pacijenti sa većim rizikom mogli prepoznati, tako da se može desiti da tek pojava simptoma prva ukaže na postojeći klinički problem. Rana dijagnoza, zasnovana na visokom indeksu sumnje, može dozvoliti brže ukidanje metilfenidata i rano lečenje. Zato ovu dijagnozu treba razmotriti kod svakog pacijenta kod kog su se razvili novi neurološki simptomi koji su u skladu sa cerebralnom ishemijom tokom terapije metilfenidatom. Ovi siptomi mogu uključivati tešku glavobolju, ukočenost, slabost, paralizu i oštećenje koordinacije, vida, govora, jezika ili memorije.

Terapija metilfenidatom nije kontraindikovana kod pacijenata sa hemiplegičnom cerebralnom paralizom.

Psihijatrijski poremećaji

Udruženost psihijatrijskih poremećaja sa ADHD-om je česta i treba da se uzme u obzir prilikom propisivanja stimulanasa. U slučaju hitnih psihijatrijskih simptoma ili pogoršanja već postojećih

psihijatrijskih poremećaja, metilfenidat ne treba davati osim u slučajevima kada korist od lečenja prevazilazi rizik za pacijenta.

Razvoj ili pogoršanje psihijatrijskih poremećaja treba pratiti prilikom svakog prilagođavanja doze, zatim na najmanje svakih 6 meseci, i na svakom pregledu; možda će biti prikladno ukidanje terapije.

Pogoršanje već postojećih psihotičnih ili maničnih simptoma

Kod psihotičnih pacijenata, primena metilfenidata može izazvati pogoršanje simptoma poremećaja ponašanja i poremećaja mišljenja.

Pojava novih psihotičnih ili maničnih simptoma

Metilfenidat primenjen u uobičajenim dozama može izazvati pojavu novih psihotičnih simptoma (vizuelne/taktilne/auditorne halucinacije i deluzije) ili manije kod dece i adolescenata bez prethodne istorije psihotičnih poremećaja ili manije. Ukoliko se jave manični ili psihotični simptomi, treba razmotriti uzročnu ulogu metilfenidata i ukoliko je potrebno prekinuti lečenje metilfenidatom.

Agresivno ili neprijateljsko ponašanje

Pojava ili pogoršanje agresivnosti ili neprijateljskog ponašanja može biti izazavana terapijom stimulansima. Kod pacijenata koji su lečeni metilfenidatom prijavljeni su slučajevi agresivnog ponašanja (videti odeljak 4.8). Pacijenti koji su lečeni metilfenidatom treba da se pažljivo prate zbog pojave ili pogoršanja agresivnog ponašanja ili neprijateljskog ponašanja prilikom započinjanja terapije, prilikom svakog prilagođavanja doze a zatim najmanje na svakih 6 meseci i prilikom svakog pregleda. Lekari treba da procene potrebu za prilagođavanjem režima doziranja ukoliko dođe do promena u ponašanju pacijenta, imajući u vidu da može biti potrebno titriranje doze u vidu smanjenja ili povećanja. Može se razmotriti i prekid terapije.

Tendencija ka samoubistvu

Ukoliko se kod pacijenata koji su na terapiji zbog ADHD-a, jave suicidalne ideje ili suicidalno ponašanje, navedeno ponašanje mora odmah proceniti lekar. Ukoliko se javi pogoršanje već postojećeg psihijatrijskog stanja, treba razmotriti uzročnu ulogu metilfenidata. Možda će biti neophodno lečenje već postojećeg psihijatrijskog stanja i ukoliko je potrebno prekinuti sa daljom terapijom metilfenidatom.

Tikovi

Primena metilfenidata je udružena sa pojavom ili pogoršanjem motornih i verbalnih tikova. Takođe je prijavljeno pogoršanje Tourette-ovog sindroma. Pre upotrebe metilfenidata kod dece potrebno je proceniti porodičnu istoriju bolesti i klinički proceniti tikove ili Tourette-ov sindrom. Potrebno je redovno pratiti pacijente u slučaju pojave ili pogoršanja tikova tokom terapije metilfenidatom. Praćenje je potrebno prilikom svakog prilagođavanja doze, a zatim najmanje na svakih 6 meseci ili prilikom svakog pregleda.

Anksioznost, agitacija ili tenzija

Anksioznost, agitacija i tenzija su prijavljeni kod pacijenata koji su lečeni metilfenidatom (videti odeljak 4.8). Primena metilfenidata je takođe bila udružena sa pogoršanjem već postojeće anksioznosti, agitacije ili tenzije, i anksioznost dovela je do ukidanja terapije metilfenidatom kod nekih pacijenata. Pre upotrebe metilfenidata potrebna je klinička procena za anksioznost, agitaciju ili tenziju i potrebno je redovno pratiti pacijente zbog pojave ili pogoršanja ovih simptoma tokom

terapije, prilikom svakog prilagođavanja doze, a zatim najmanje na svakih 6 meseci ili prilikom svakog pregleda.

Oblici bipolarnog poremećaja

Naročita pažnja se mora obratiti na pacijente koji uzimaju metilfenidat za lečenje ADHD-a, a koji kao pridruženi imaju bipolarni pormećaj (uključujući nelečeni Tip I bipolarnog poremećaja ili druge oblike bipolarnih poremećaja) zbog mogućeg povećanog javljanja mešovitih/maničnih epizoda kod ovakvih pacijenata. Pre započinjanja terapije metilfenidatom potrebno je da se uradi odgovarajući pregled pacijenata sa pridruženim depresivnim simptomima da bi se ocenilo da li postoji rizik od bipolarnog poremećaja; ovaj pregled treba da obuhvati detaljnu psihijatrijsku anamnezu, uključujući porodičnu anamnezu o suicidu, bipolarnom poremećaju i depresiji. Pažljivo praćenje je neophodno za ove pacijente (videti prethodno „Psihijatrijske poremećaje’’ i odeljak 4.2). Pacijente je potrebno redovno pratiti zbog simptoma, i to prilikom svakog prilagođavanja doze, a zatim najmanje na svakih 6 meseci i pri svakom pregledu.

Rast

Prilikom dugotrajne upotrebe metilfenidata prijavljeni su slučajevi umerenog smanjenja dobijanja na telesnoj masi i supresija rasta kod dece.

Dejstva metilfenidata na konačnu visinu i telesnu masu su trenutno nepoznati i ispituju se.

Rast treba pratiti tokom terapije metilfenidatom; visinu, telesnu masu i apetit treba zabeležiti na najmanje 6 meseci sa unošenjem podataka u grafikon rasta. Kod pacijenata kod kojih ne dolazi do rasta ili dobijanja na visini ili na težini kako se očekuje, možda će biti potrebno ukidanje terapije.

Epileptički napadi

Metilfenidat treba sa oprezom davati pacijentima sa epilepsijom.

Metilfenidat može smanjiti konvulzivni prag kod pacijenata sa prethodnom istorijom epileptičkih napada, kod pacijenata sa prethodnim izmenjenostima EEG nalaza u odsustvu epileptičkih napada i, retko, kod pacijenata bez konvulzija u istoriji bolesti i bez izmenjenosti EEG nalaza. Ako pacijent ima povećenu frakvenciju epileptičkog napada ili se javi novi epileptički napad, metilfenidat treba ukinuti.

Prijapizam

Produžene i bolne erekcije prijavoljivane se u vezi sa lekovima koji sadrže metilfenidat, posebno u vezi sa promenom režima doziranja metifenidata. Pacijenti kod kojih se javljaju izmenjene perzistentne ili česte i bolne erekcije treba da zatraže hitnu medicinsku pomoć.

Upotreba sa lekova sa serotonergičnim dejstvom

Nakon istovremene primene metilfenidata sa lekovima sa serotonergičnim dejstvom prijavljeni su slučajevi serotoninskog sindroma. Ukoliko je opravdana istovremena primena metilfenidata sa lekovima sa serotonergičnim dejstvom, važno je brzo prepoznavanje simptoma serotoninskog sindroma. Ovi simptomi mogu uključivati promene u mentalnom statusu (npr. agitaciju, halucinacije, komu), autonomnu nestabilnost (npr. tahikardiju, nestabilan krvni pritisak, hipertermiju), neuromišićne poremećaje (npr. hiperrefleksiju, poremećaje koordinacije, ukočenost), i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučninu, povraćanje, dijareju). Lečenje metilfenidatom se mora prekinuti što je pre moguće ukoliko se posumnja na serotoninski sindrom.

Zloupotreba, pogrešna upotreba i upotreba u različite svrhe

Pacijente treba pažljivo pratiti zbog rizika od upotrebe u druge svrhe, pogrešne upotrebe i zloupotrebe metilfenidata.

Potrebno je pažljivo koristiti metilfenidat kod pacijenata sa poznatom zavisnošću od droga ili alkohola zbog potencijalne zloupotrebe, pogrešne upotrebe ili upotrebe u različite svrhe.

Hronična zloupotreba metilfenidata može voditi do izražene tolerancije i psihičke zavisnosti sa različitim stepenima poremećenog ponašanja. Mogu se javiti otvorene psihotične epizode, naročito prilikom parenteralne zloupotrebe.

Prilikom odlučivanja o smeru lečenja pacijenta sa ADHD-om potrebno je uzeti u obzir: uzrast pacijenta, prisustvo faktora rizika za poremećaj u vezi sa upotrebom supstanci (kao što su pridruženi poremećaj sa prkošenjem i suprotstavljanjem, poremećaj ponašanja i bipolarni poremećaj), kao i prethodna ili sadašnja zloupotreba supstanci. Porebno je biti oprezan i kod emocionalno nestabilnih pacijenata, kao što su oni sa prethodnom istorijom zavisnosti od droga ili alkohola, jer takvi pacijenti mogu povećati dozu na sopstvenu inicijativu.

Za pacijente koji imaju veliki rizik za zloupotrebu supstanci, metilfenidat ili drugi stimulansi možda neće biti odgovarajući pa treba razmotriti lečenje bez stumulansa.

Obustava primene leka

Potrebno je pažljivo pratiti pacijenta prilikom obustave primene leka, jer se može otkriti depresija, kao i hronična prekomerna aktivnost. Nekim pacijentima će možda biti potrebno dugotrajno praćenje.

Potrebno je pažljivo praćenje tokom obustave primene leka nakon zloupotrebe jer može doći do teške depresije.

Zamor

Metilfenidat ne treba koristiti za prevenciju ili lečenje uobičajenog stanja zamora. Pomoćne supstance leka Concerta

Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom ukupne laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Jedan tableta sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma, odnosno može se reći da je suštinski „bez natrijuma“.

Izbor formulacije metilfenidata

Izbor formulacije leka koji sadrži metilfenidat, treba da bude načinjen od strane lekara specijaliste, prema individualnim karakteristikama i zavisi od nameravane dužine trajanja dejstva.

Skrining leka

Ovaj lek sadrži metilfenidat što može izazvati lažno pozitivne laboratorijske rezultate testiranjem na amfetamine, naročito kod imunoesej testiranja (engl. immunoassay screen test).

Insuficijencija bubrega ili jetre

Ne postoji dovoljno iskustva o upotrebi metilfenidata kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega ili jetre.

Hematološka dejstva

Bezbednost dugotrajne terapije metilfenidatom nije potpuno poznata. Potrebno je razmotriti ukidanje terapije ukoliko se javi leukopenija, trombocitopenija, anemija ili druge promene uključujući i one koje navode na ozbiljne poremećaje bubrega ili jetre.

Potencijalna gastrointestinalna opstrukcija

Zbog toga što tableta leka Concerta ne može da se deformiše i ne menja značajnije oblik u gastrointestinalnom traktu, ne daje se uobičajeno pacijentima koji imaju teško suženje gastrointestinalnog trakta (patološko ili jatrogeno) ili pacijentima koji imaju disfagiju ili značajne teškoće prilikom gutanja tableta. Postoje retki izveštaji o opstruktivnim simptomima kod pacijenata sa poznatim strikturama, udruženim sa ingestijom leka u obliku forme sa produženim oslobađanjem koja se ne deformiše.

Zbog forme tablete sa produženim oslobađanjem, lek Concerta treba da se daje samo pacijentima koji mogu da progutaju celu tabletu. Pacijenti treba da budu obavešteni o tome da se lek Concerta mora progutati ceo, uz pomoć tečnosti. Tablete ne treba žvakati, deliti ili drobiti. Lek se nalazi u omotaču koji se ne može resorbovati, a dizajniran je tako da oslobađa aktivnu supstancu kontrolisanom brzinom. Omotač tablete se eliminiše iz organizma; pacijenti ne treba da budu zabrinuti ukoliko povremeno u stolici primete nešto što podseća na izgled same tablete.

Interakcije

Farmakokinetička interakcija

Nije poznato kakvo dejstvo može imati metilfenidat na koncentracije u plazmi istovremeno primenjenih lekova. Zbog toga se preporučuje oprez pri kombinovanju metilfenidata sa drugim lekovima, naročito onima koji imaju usku terapijsku širinu.

Metilfenidat se ne metaboliše preko citohroma P450 u klinički značajnom obimu. Ne očekuje se da induktori ili inhibitori citohroma P450 imaju bilo kakvog značajnog uticaja na farmakokinetiku metilfenidata. Nasuprot tome, d- i l- enantiomeri metilfenidata ne inhibiraju značajno citohrom P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ili 3A.

Ipak, prijavljeno je da metilfenidat može inhibirati metabolizam kumarinskih antikoagulanasa, antikonvulziva (npr. fenobarbitala, fenitoina, primidona) i nekih antidepresiva (tricikličnih antidepresiva i selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina). Može biti neophodno da se prilagodi doza ovih lekova koji se već uzimaju i prate koncentracije u plazmi (ili, kao u slučaju kumarina, vreme koagulacije) prilikom uvođenja ili ukidanja terapije metilfenidatom.

Farmakodinamske interakcije

Antihipertenzivni lekovi

Metilfenidat može smanjiti efektivnost lekova koji se upotrebljavaju za lečenje hipertenzije.

Upotreba lekova koji povećavaju krvni pritisak

Savetuje se oprez kod pacijenata koji se leče metilfenidatom i bilo kojim drugim lekom koji takođe može povećati krvni pritisak (videti takođe odeljke o kardivaskularnim i cerebrovaskularnim stanjima u odeljku 4.4).

Zbog mogućeg nastanka hipertenzivne krize, upotreba metilfenidata je kontraindikovana kod pacijenata koji primaju (trenutno ili periodu od 2 nedelje nakon prekida terapije MAO-inhibitora) neselektivne ireverzibilne MAO-inhibitore (videti odeljak 4.3).

Upotreba sa alkoholom

Alkohol može da pogorša neželjena dejstva psihoaktivnih supstanci na CNS, uključujući i metilfenidat. Zato se preporučuje da se pacijenti suzdrže od uzimanja alkohola tokom lečenja.

Upotreba sa lekovima sa serotonergičnim dejstvom

Nakon istovremene primene metilfenidata sa lekovima sa serotonergičnim dejstvom prijavljeni su slučajevi serotoninskog sindroma. Ukoliko je opravdana istovremena primena metilfenidata sa lekom koji ima serotonergično dejstvo, važno je brzo prepoznavanje simptoma serotoninskog sindroma (videti odeljak 4.4). Lečenje metilfenidatom se mora prekinuti što je pre moguće ukoliko se posumnja na serotoninski sindrom.

Upotreba sa halogenizovanim anesteticima

Postoji rizik od iznenadnog povećanja krvnog pritiska tokom hiruške intervencije. Ako se planira operacija, metilfenidat ne treba uzimati na dan operacije.

Upotreba sa centralno delujućim alfa-2 agonistima (npr. klonidin)

Bezbednost dugotrajne upotrebe metilfenidata u kombinaciji sa klonidinom ili drugim centralno delujućim alfa-2 agonistima nije sistematski procenjena.

Upotreba sa dopaminergičkim lekovima

Preporučuje se oprez prilikom uzimanja metilfenidata sa dopaminergičkim lekovima, uključujući i antipsihotike. Zbog predominantnog delovanja metilfenidata da poveća vrednost ekstrcelularnog dopamina, može doći do farmakodinamskih interakcija kada se metilfenidat zajedno daje sa direktnim i indirektnim dopaminskim agonistima (uključujući i DOPA i triciklične antidepresive) ili sa dopaminskim antagonistima uključujući i antipsihotike.

Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Podaci iz kohortnog ispitivanja koje je ukupno obuhvatilo približno 3400 trudnoća kod kojih je postojala izloženost leku tokom prvog trimestra ne ukazuju na povećan ukupan rizik od urođenih malformacija. Uočen je mali porast pojave srčanih malformacija (udruženi prilagođeni relativni rizik, 1,3: 95%-tni interval pouzdanosti (engl. confidence interval, CI) 1,0-1,6) koji odgovara broju od 3 dodatna odojčeta rođena sa kongenitalnim srčanim malformacijama na svakih 1000 žena koje prime metilfenidat tokom prvog trimestra trudnoće, u poređenju sa trudnoćama kod kojih nije bilo izlaganja metilfenidatu.

Slučajevi neonatalne kardiorespiratorne toksičnosti, posebno tahikardija sa smrtnim ishodom i respiratorni distres, su prijavljeni kao spontani slučajevi.

Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost pri toksičnim dozama za majku (videti odeljak 5.3).

Ne preporučuje se upotreba metilfenidata tokom trudnoće, osim ukoliko se klinički donese odluka da odlaganje lečenja može predstavljati veći rizik za trudnoću.

Dojenje

Metilfenidat se izlučuje u majčino mleko. Na osnovu izveštaja o uzimanju uzoraka mleka od pet majki, sadržaj metilfenidata u majčinom mleku je doveo do prisustva kod odojčadi u dozi koja je iznosila 0,16% do 0,7% doze koju je primala majka (prilagođeno na telesnu masu majke) a odnos metilfenidata u mleku u odnosu na količinu metilfenidata u plazmi majke iznosio je između 1,1 i 2,7. Prijavljen je jedan slučaj odojčeta kod kog se javilo nespecifično smanjenje telesne mase tokom perioda izlaganja leku, ali je usledio oporavak i dobijanje na telesnoj masi nakon što je majka prestala sa terapijom metilfenidatom. Ne može se isključiti rizik za odojče.

Potrebno je doneti odluku o prestanku dojenja ili prekidu/uzdržavanju od terapije metilfenidatom uzimajući u obzir korist od dojenja za dete u odnosu na korist terapije za majku.

Plodnost

U pretkliničkim studijama nisu uočena značajna dejstva.

Upravljanje vozilom

Metilfenidat može izazvati vrtoglavicu, pospanost i smetnje vida uključujući poteškoće sa akomodacijom, diplopiju i zamućen vid. Može imati umeren uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama. Pacijente treba upozoriti na ove moguće uticaje i savetovati ih da, ako na njih utiču, treba da izbegavaju potencijalno opasne aktivnosti kao što su vožnja ili rukovanje mašinama.

Neželjena dejstva

Tabela u nastavku prikazuje sve neželjene reakcije koje su uočene tokom kliničkih ispitivanja kod dece, adolescenata i odraslih, i tokom spontanog prijavljivanja u postmarketinškom periodu sa lekom Concerta i onih koje su prijavljene sa drugim formulacijama metilfenidat-hidrohlorida. Ukoliko postoje razlike u učestalosti javljanja neželjenih reakcija između leka Concerta i drugih formulacija metilfenidata, korišćena je najveća učestalost iz obe baze podataka.

Neželjene reakcije su prema učestalosti klasifikovane kao: Veoma često (≥ 1/10)

Često (≥ 1/100 do < 1/10) Povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100) Retke (≥ 1/10000 do < 1/1000) Veoma retko (< 1/10000)

Nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Klasa sistema organa Neželjene reakcije
Učestalost
Veomačesto Često Povremeno Retko Veomaretko Nepoznateučestalosti
Infekcije i infestacije Nazofaringit is, infekcija gornjeg respiratorno g trakta#,sinuzitis#
Poremećaji krvi i anemija†,leukopenija, pancitopenija
limfnog sistema trombocitop enija, trombocitop enijskapurpura
Poremećaji imunskog sistema reakcije preosetljivosti kao što su angioneurotski edem, anafilaktičke reakcije, otok aurikularnog područja, bulozna stanja, eksfolijativna stanja, urtikarije, pruritus, osipi ierupcije
Poremećaji metaboliz ma i ishrane* anoreksija, smanjen apetit†, umereno smanjeno dobijanje na telesnoj masi i visini tokom produžene upotrebekod dece*
Psihijatrijs ki poremećaji* insomnija, nervoza afektivna labilnost, agresivnost*,uznemirenos t*, anksioznost*†,depresija*#, razdražljivos t, neuobičajen o ponašanje, nagle promene raspoloženja, tikovi*, inicijalna insomnija#, depresivno raspoloženje#, smanjen psihotični poremećaji*, slušne, vidne i taktilne halucinacije*, gnev, suicidalne ideje*, promene raspoloženja, nemir†, plačljivost, pogoršanje već postojećih tikova Tourette-ovog sindroma*, logoreja, povećanje obazrivosti, poremećajspavanja manija*†, dezorijen tacija, poremeć aj libida, konfuzno stanje† pokušaj samoubistva (uključujući i izvršeno samoubistvo)*†, prolazno depresivno raspoloženje*, neuobičajeno razmišljanje, apatija†, ponašanje koje se ponavlja, preterana fokusiranost deluzije*†, poremećaji mišljenja*, zavisnost. Slučajevi zloupotrebe i zavisnosti su češće opisani kod formulacije sa trenutnim oslobađanjem
libido#, napetost#, bruksizam#^, napadpanike#
Poremećaji nervnog sistema glavobolja vrtoglavica, diskinezija, psihomotorn a hiperaktivno st, pospanost, parestezija#, tenziona glavobolja# sedacija, tremor†, letargija# konvulzije, horeoatetoid ni pokreti, reverzibilni ishemijski neurološki deficit, neuroleptičk i maligni sindrom (NMS;slučajevi su slabo dokumentov ani i u najvećem broju slučajeva pacijenti su takođe primali drugi lek, tako da uloga metilfenidat a jenejasna). cerebrovaskul arni poremećaji*† (uključujući vaskulitis, cerebralnu hemoragiju, cerebrovaskul arne događaje, cerebralni arteritis, cerebralnu okluziju), Grand mal konvulzije*, migrena†, disfemija
Poremećaji oka poremećaj akomodacije# zamućen vid†, suvo oko# teškoće pri vizuelnoj akomoda ciji, poremeć aji vida,diplopija midrijaza
Poremećajiuha i labirinta vertigo#
Kardiološk i poremećaji* aritmija, tahikardija, palpitacije bol u grudima angina pektoris srčani zastoj, infarkt miokarda supraventikula rna tahikardija, bradikardija, ventrikularne ekstrasistole†,ekstrasistole†
Vaskularni poremećaji* hipertenzija naleti vrućine# cerebralni arteritis i/ili okluzija,osećaj
hladnoće na perifernim delovima tela†, Raynaud-ovfenomen
Respirator ni, torakalni i medijastin alniporemećaji kašalj, orofaringeal ni bol dispnea†
Gastrointes tinalni poremećaji Bol u gornjem abdomenu, dijareja, mučnina†, nelagodnost u abdomenu, povraćanje, suva usta†,dispepsija# konstipacija†
Hepatobilij arni poremećaji Povećanje vrednosti alanin aminotransfe raze# povećanje vrednosti enzima jetre poremećaj funkcije jetre, uključujući akutnu insuficijenci ju jetre i hepatičnu komu, povećanje vrednosti alkalne forfataze u krvi, povećanje vrednosti bilirubina ukrvi†
Poremećaji kože i potkožnog tkiva alopecija, svrab, osip, urtikarija angioneurotski edem, bulozna stanja, eksfolijativna stanja hiperhidr oza†, makularn i osip, eritem multiformni eritem, eksfolijativn i dermatitis, alergijska reakcija na koži koja se javlja na istoj lokalizaciji pri ponovljenoj primeni leka(engl. fixed
drugeruption)
Poremećaji mišićno- koštanog sistema i vezivnogtkiva artralgija, mišićna napetost#, spazam mišića# mijalgija†, mišićni trzaji mišićni grčevi trizmus^
Poremećaji bubrega i urinarnogsistema hematurija, polakiurija inkontinencija
Poremećaji reprodukti vnog sistema idojki Erektilna disfunkcija# ginekom astija prijapizam*, povećana erekcija* i produženaerekcija*
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene pireksija, retardacija rasta prilikom produžene upotrebe kod dece*, zamor†, iritabilnost#, osećaj nervoze#,astenija#, žeđ# bol u grudima iznenadna srčana smrt* nelagodnost u grudima†, hiperpireksija
Ispitivanja promene krvnog pritiska i frekvence srčanog rada (uglavnom se povećavaju)*, smanjenjetelesne mase* šum na srcu* smanjen broj trombocita, izmenjen broj leukocita u krvi

*Videti odeljak 4.4

# Učestalost izvedena iz kliničkih ispitivanja kod odraslih pacijenata, a ne na podacima iz kliničkih ispitivanja kod dece i adolescenata; može takođe biti značajno za decu i adolescente.

† Učestalost izvedena iz kliničkih ispitivanja kod dece i adolescenata i prijavljena sa većom učestalošću u kliničkim ispitivanjima kod odraslih pacijenata.

^ Na osnovu učestalosti izračunate u okviru ispitivanja ADHD kod odraslih osoba (nije bilo prijavljenih slučajeva u pedijatrijskim ispitivanjima).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave

svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje

Kada se pacijenti leče od predoziranja, mora se obratiti pažnja na produženo oslobađanje metilfenidata iz formulacija sa produženim delovanjem.

Znaci i simptomi

Znaci i simptomi akutnog predoziranja metilfenidatom nastaju uglavnom zbog prekomerne stimulacije centralnog i simpatičkog nervnog sistema, i mogu uključivati sledeće: povraćanje, agitaciju, tremor, hiperrefleksiju, trzanje mišića, konvulzije (može ih pratiti koma), euforiju, konfuziju, halucinacije, delirijum, preznojavanje, napade crvenila praćene osećajem vrućine, glavobolju, hiperpireksiju, tahikardiju, palpitacije, srčane aritmije, hipertenziju, midrijazu i suvoća mukoznih membrana.

Terapija

Ne postoji specifični antidot za predoziranje metilfenidatom. Lečenje se sastoji od odgovarajućih suportivnih mera.

Pacijent mora biti zaštićen od samopovređivanja i od spoljašnjih stimulansa koji mogu pogoršati već postojeću prekomernu stimulaciju. Efikasnost aktivnog uglja nije ustanovljena.

Mora se obezbediti intenzivna nega da bi se održavala odgovarajuća cirkulacija i respiracija; spoljnje mere hlađenja mogu biti potrebne kod hiperpireksije.

Efikasnost peritonealne dijalize ili ekstrakorporalne hemodijalize kod predoziranja metilfenidatom nije utvrđena.