Morfin-sulfat oralne kapi, rastvor bočica sa kapaljkom, 1 po 20 ml (20 mg/ml)

Za ublažavanje jakih bolova, koji su otporni na terapiju drugim analgeticima, naročito kod bola usled kancera.

Odrasli uobičajena doza iznosi 10 – 20 mg (0,5-1 mL ili 8-16 kapi) na svaka 4 časa

Pedijatrijska populacija

Deca uzrasta između 13 i 18 godina

maksimalna pojedinačna doza iznosi 5 – 20 mg (0,25 – 1 mL odnosno 4 – 16 kapi) na svaka 4 časa

Deca uzrasta između 6 i 12 godina

maksimalna pojedinačna doza iznosi 5 – 10 mg (0,25 – 0,5 mL odnosno 4-8 kapi) na svaka 4 časa

Deca uzrasta između 1 i 5 godina maksimalna pojedinačna doza iznosi 5 mg (0,25 mL

odnosno 4 kapi) na svaka 4 časa

Deca mlađa od 1 godine ne preporučuje se primena leka kod dece mlađe od 1

godine

Doza se može povećati pod medicinskim nadzorom i u skladu sa intenzitetom bola i prethodnim analgetskim potrebama pacijenta. Smanjenje doze može biti potrebno kod starijih pacijenata, kao i kod pacijenata sa umerenim do teškim oštećenjem bubrega ili jetre, ili kod pacijenata kod kojih se želi izbeći sedacija. Kada

pacijenti sa terapije drugim analgeticima koji sadrže morfin prelaze na terapiju lekom Oramorph, oralne kapi, rastvor, neophodno je prilagoditi dozu.

Propisanu dozu leka je moguće razblažiti u vodi ili bezalkoholnom piću neposredno pre primene.

Morfin sulfat se brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta nakon oralne primene leka. Ipak, kada se lek Oramorph, oralne kapi, rastvor, koristi kao zamena za morfin koji se primenjivao parenteralno, obično je potrebno povećati dozu leka Oramorph za 50% do 100% s ciljem da se postigne isti nivo analgezije.

Lek Oramorph je kontraindikovan kod:

• Pacijenata kod kojih je potvrđena preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1
• Respiratorne depresije
• Opstruktivne bolesti pluća
• Akutnih hepatičnih bolesti
• Akutnog alkoholizma
• Povreda glave (videti odeljak 4.4)
• Kome (videti odeljak 4.4)
• Konvulzivnih poremećaja
• Povećanog intrakranijalnog pritiska (videti odeljak 4.4.)
• Paralitičkog ileusa (videti odeljak 4.4.)
• Pacijenata sa poznatom hipersenzitivnošću na morfin
• Pacijenata koji koriste inhibitore monoaminooksidaze. Analgetičku terapiju treba uvesti tek dve do tri nedelje posle prestanka primene ovih lekova. (videti odeljak 4.5)
• Pacijenata sa feohromocitomom. Morfin i neki drugi opioidi mogu indukovati oslobađanje endogenog histamina iz toga stimulisati oslobađanje kateholamina
• Akutnog pogoršanja astme (videti odeljak 4.4. vezano za informaciju povezanu sa upotrebom leka kod kontrolisane astme)

Posebnu pažnju treba obratiti ukoliko se morfin sulfat primenjuje:

• U prvih 24 sata nakon operacije
• U hipotireoidizmu i kod smanjene respiratorne funkcije, poput kifoskolioze, emfizema, plućnog srca i ozbiljne gojaznosti.

  Astma

  Predloženo je da se opioidi mogu koristiti u kontrolisanoj astmi uz oprez. Međutim, opioidi su kontraindikovani u akutnim napadima astme.

  Povrede glave i povišen intrakranijalni pritisak

  Lek Oramorph je kontraindikovan kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom; povredama glave i komom (videti odeljak 4.3). Sposobnost morfina da povisi pritisak cerebrospinalne tečnosti može biti značajno povećana ukoliko već postoji povišen intrakranijalni pritisak prouzrokovan traumom. Takođe, morfin može izazvati konfuziju, miozu, povraćanje i druge neželjene reakcije koje mogu zamaskirati klinički tok pacijenata sa povredom glave.

  Abdominalna stanja

  Morfin sulfat se ne sme primenjivati ukoliko postoji velika verovatnoća za pojavu paralitičkog ileusa (videti odeljak 4.3) ili ukoliko pacijent ima poremećaj rada creva ili opstrukciju žučnih puteva. Ukoliko postoji sumnja na paralitički ileus ili se javio prilikom upotrebe, odmah treba prestati sa upotrebom leka Oramorph.

  Potrebno je posebno obratiti pažnju ukoliko su prisutni opstruktivna bolest creva, bilijarne kolike, operacije bilijarnog trakta, akutni pankreatitis ili hiperplazija prostate.

  Ukoliko nastane konstipacija, pacijenta je potrebno lečiti sa adekvatnim laksativima. Potrebno je posebnu pažnju obratiti kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva.

  Morfin može zamaskirati klinički tok i dijagnozu kod pacijenata sa akutnim abdominalnim stanjima i komplikacijama praćenim abdominalnom hirurgijom.

  Hipotenzivni efekat

  Primena morfina može izazvati tešku hipotenziju kod pacijenata sa smanjenom sposobnosti da održe normalan krvni pritisak usled smanjenog volumena krvi, odnosno usled istovremene primene fenotiazina ili određenih anestetika (videti odeljak 4.5.)

  Zavisnost i zloupotreba

  Mogu se javiti tolerancija i zavisnost prilikom upotrebe leka Oramorph. Simptomi povlačenja mogu se pojaviti nakon naglog prekida terapije ili prilikom upotrebe opioidnih antagonista kao npr.naloksona.

  Morfin sulfat je opioidni agonist i kontrolisani lek. Takvi lekovi su podložni zloupotrebi od strane

  pacijenata sa istorijom zloupotrebe ili osoba sa poremećajem zavisnosti. Morfin sulfat može biti zloupotrebljen slično kao i ostali opioidni agonisti, legalno ili nezakonito. O ovome se treba razmišljati kada je lekar koji propisuje lek svestan mogućnosti nastanka zloupotrebe, pogrešne upotrebe ili diverzije.

  Morfin treba koristiti sa posebnom pažnjom kod pacijenata sa istorijom zloupotrebe alkohola ili drugih supstanci.

  Morfin sulfat se može zloupotrebiti udisanjem ili ubrizgavanjem proizvoda. To predstavlja značajan rizik za onog ko vrši zloupotrebu od predoziranja i smrti.

  Hipersenzitivnost

  Moguća je hipersenzitivnost i pojava anafilaktičke reakcije prilikom primene leka Oramorph. Treba se potruditi da se dobiju informacije o prethodnim alergijskim reakcijama na opijate. Lek Oramorph je kontraindikovan kod pacijenata koji su hipersenzitivni na morfin sulfat (videti odeljak 4.3).

  Rizik od primene u posebnim populacijama

  Morfin se metaboliše putem jetre, i neophodno ga je pažljivo primenjivati kod pacijenata sa oboljenjem jetre jer bioraspoloživost oralno unetog morfina u ovim situacijama može biti povećana. Potrebno je razmotriti smanjenje doze u bolestima jetre i bubrega, teškom obliku hipotireoidizma, adrenokortikalne insuficijencije, hipertrofije prostate ili šoka (videti odeljak 4.2).

  Aktivni metabolit, morfin-6-glukuronid se može akumulirati kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, vodeći do depresije CNS i respiratorne depresije.

  Rizik od zajedničke primene sa sedativima, poput benzodiazepina ili sličnih lekova

  Konkomitantna upotreba leka Oramorph i sedativnih lekova poput benzodiazepina ili sličnih lekova, može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome ili smrti. Zbog ovih rizika, konkomitantna upotreba sedativnih lekova treba biti razmatrana samo kod pacijenata kod kojih druge terapije nisu moguće. Ukoliko se donese odluka da se uporedno primenjuju sedativi sa lekom Oramorph, potrebno je primeniti najnižu efektivnu dozu, a trajanje terapije skratiti što je više moguće.

  Pacijente treba pažljivo pratiti zbog bilo kakvih znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U skladu sa ovim, preporučuje se informisanje pacijenata i njihovih negovatelja da budu svesni ovih simptoma (videti odeljak 4.5).

  Akutni grudni sindrom kod pacijenata obolelih od srpaste anemije

  Simptomi akutnog grudnog sindroma se obavezno pojavljuju. Usled moguće asocijacije između akutnog grudnog sindroma i upotrebe morfina kod pacijenata obolelih od srpaste anemije koji su bili na morfinu u toku vazo-okluzivne krize, obavezno je pažljivo praćenje simptoma akutnog grudnog sindroma.

  Insuficijencija nadbubrega

  Opioidni analgetici mogu prouzrokovati reverzibilnu insuficijenciju nadbubrega koja zahteva praćenje i zamensku terapiju glukokortikoidima. Simptomi insuficijencije nadbubrega mogu uključiti npr. mučninu, povraćanje, gubitak apetita, umor, slabost, ošamućenost ili snižen krvni pritisak.

  Snižen nivo polnih hormona i povišen nivo prolaktina

  Dugotrajna upotreba opioidnih analgetika može biti udružena sa sniženim nivoima polnih hormona i povišenim nivoima prolaktina. Simptomi uključuju smanjen libido, impotenciju i amenoreju.

  Hiperalgezija koja ne reaguje na dalje povećanje doza morfina, posebno može nastati kod primene visokih doza leka. Može biti potrebno smanjenje doze morfina ili promena opioda.

  Morfijum ima mogućnost zloupotrebe sličan drugim jakim opoidnim agonistima i treba ga koristiti sa posebnom pažnjom kod pacijenata kod kojih u istoriji postoji zloupotreba alkohola ili droga.

  Zavisnost i sindrom obustave (apstinencijalni sindrom)

  Upotreba opioidnih analgetika može biti udružena sa razvojem fizičke i/ili psihičke zavisnosti ili tolerancije. Duža primena leka povećava rizik, kao i veće doze leka. Simptomi mogu biti ublaženi sa smanjenjem doze ili promene doznog oblika, kao i postepenim ukidanjem morfina. Za pojedinačne simptome pogledati odeljak 4.8.

  Koncentracija morfina u plazmi može biti snižena pri upotrebi rifampicina. Analgetski efekat morfina treba da bude praćen i prilagođavan tokom i nakon lečenja rifampicinom.

  Ovaj lek sadrži natrijum benzoat, koji je blag iritant kože, očiju i mukoznih membrana.

Gabapentin

Prijavljivane su interakcije kod pacijenata koji uzimaju morfin i gabapentin. Prijavljivane interakcije ova dva leka ukazuju na povećanu učestalost neželjenih efekata mehanizmom koji nije poznat. Posebnu pažnju treba obratiti kada se ova dva leka propisuju istovremeno.

U studiji koja je uključivala zdrave individue (N=12), kada je primenjivano 60 mg morfin kapsula sa kontrolisanim oslobađanjem dva sata pre primene 600 mg gabapentin kapsula, srednja vrednost AUC se povećala za 44% u poređenju sa primenom gabapentina bez primene morfina. Zato, pacijente treba pažljivo pratiti na znake depresije CNS, poput somnolencije, a dozu morfina i gabapentina treba propisno smanjivati.

Ritonavir

Iako nema dovoljno dostupnih farmakokinetičkih podataka za udruženu primenu ritonavira sa morfinom, ritonavir može povećati aktivnost glukuronil transferaze. Posledično, istovremena primena ritonavira i morfina može izazvati snižene koncentracije morfina u serumu sa mogućim gubitkom analgetske efektivnosti.

Rifampicin

Rifampicin može smanjiti koncentraciju morifina u serumu i smanjiti njegov analgetički efekat. Mehanizam nije poznat.

Cimetidin

Cimetidin inhibira metabolizam morfina.

Depresori CNS

Treba znati da morfin potencira efekte depresora CNS kao što su anksiolitici, anestetici ( videti odeljak 4.4), hipnotici, sedativi, antipsihotici, triciklični antidepresivi i alkohol.

Esmolol

Morfin može povisiti koncentracije esmolola u plazmi.

Domperidon/metoklopramid

Opioidni analgetici, uključujući morfin mogu antagonizovati dejstvo domperidona i metoklopramida na gastrointestinalni trakt.

Meksiletin

Apsorpcija meksiletina može biti odložena prilikom uporedne primene morfina.

Fenotiazini antiemetici

Fenotiazini antiemetici se mogu primenjivati sa morfinom. Međutim, treba obratiti pažnju na hipotenzivni efekat (videti odeljak 4.4.).

Vorikonazol

Primećene su interakcije prilikom primene morfina i vorikonazola.

Sedativni lekovi kao što su benzodiazepini ili slični lekovi

Zajednička upotreba opioida sa sedativima poput benzodiazepina i sličnih lekova, povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresornog efekta na CNS. Trajanje i doziranje uporedne primene ovih lekova treba biti ograničeno (videti odeljak 4.4.).

Trudnoća

Iako je morfin sulfat u upotrebi dugi niz godina, ne postoje dovoljni dokazi o bezbednosti primene u periodu trudnoće.

Poznato je da morfin prolazi placentu. Ne preporučuje se primena leka Oramorph tokom trudnoće posebno tokom prvog trimestra, osim ukoliko je procenjeno da korist prevazilazi moguće rizike po fetus.

Odojčad čija je majka bila na hroničnoj terapiji morfinom mogu iskusiti simptome sindroma obustave. Tokom porođaja povećava se rizik kod majke od zastoja želuca i inhalacione pneumonije. Morfijum brzo prolazi placentalnu barijeru i ne treba ga koristiti u drugoj polovini porođaja ili prevremenog porođaja zbog rizika od sekundarne respiratorne depresije kod novorođenčeta. Na ovo je potrebno obratiti pažnju kada se razmatra uvođenje leka Oramorph u toku perioda trudnoće.

Novorođenčad čije su majke primenjivale opioidne analgetike tokom trudnoće, moraju se pratiti zbog simptoma neonatalnog sindroma obustave (apstinencijalnog sindroma). Lečenje može uključivati primenu opioida i suportivnu negu.

Dojenje

Iako je morfin sulfat u upotrebi dugi niz godina, postoje nedovoljni dokazi o bezbednosti primene u periodu dojenja.

Nije preporučeno da se morfin koristi u periodu dojenja. Morfin se izlučuje u majčino mleko i može prouzrokovati respiratornu depresiju kod novorođene dece.

Reproduktivni period

Dugotrajna upotreba opioidnih analgetika može prouzrokovati hipogonadizam i insuficijenciju nadbubrega i kod žena i kod muškaraca. Smatra se da su ovi efekti dozno zavisni i da mogu dovesti do amenoreje, smanjenog libida i erektilne disfunkcije.

Studije na životinjama su pokazale da morfin može smanjiti plodnost.

Lek Oramorph ima veliki uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Ovi efekti su pojačani u kombinaciji sa alkoholom ili drugim lekovima sa sedativnim efektom . Pacijenti trebaju biti upozoreni da ne smeju da voze ili upravljaju mašinama na kojima rad može biti opasan nakon uzimanja leka Oramorph.

Prilikom propisivanja ovog leka pacijentu je neophodno naglasiti da lek može umanjiti sposobnost vožnje.

U terapijskim dozama najčešći neželjeni efekti morfin sulfata su respiratorna depresija, mučnina, povraćanje, zatvor, pospanost i konfuzija. Ukoliko se javi zatvor, može se tretirati sa odovarajućim laksativima. Efekti morfina vode njegovoj zloupotrebi i pogrešnoj upotrebi. Zavisnost i adikcija se mogu razviti sa regularnom, neadekvatnom upotrebom.

Neželjena dejstva su navedena prema učestalosti:

• Veoma često (<1/10)

  – Često (>1/100 do <1/10)

  – Retko ( >1/1000 do <1/100)

• Nepoznato ( ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

  Podaci iz kliničkih studija nisu dostupni. Zato nije moguće prikazati informaciju o učestalosti neželjenih efekata. Tabela trenutno poznatih neželjenih reakcija prikazana je u nastavku.

  Tablearni prikaz neželjenih reakcija

  Klasa sistema organa	Neželjena reakcija i učestalost nepoznato
  Poremećaji imunskog sistema	Hipersenzitivnost
  	Anafilaktičke reakcije ( videti odeljak 4.4)
  	Anafilaktoidne reakcije
  Psihijatrijski poremećaji	Poremećaji raspoloženja
  	Stanje konfuzije, nemir, halucinacije
  	Zavisnost ( videti odeljak 4.4)
  Poremećaji nervnog sistema	Glavobolja, somnolentnost
  	Povišen intrakranijalni pritisak (videti odeljak 4.4), alodinija, hiperalgezija, hiperhidroza
  Poremećaji oka	Mioza,
  Poremećaji uha i labirinta	Vertigo
  Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji	Respiratorna depresija ( videti odeljake 4.4 i 6.6)
  Kardiološki poremećaji	Bradikardija, tahikardija, palpitacije
  Vaskularni poremećaji	Hipotenzija, naleti crvenila lica
  Gastrointestinalni poremećaji	Mučnina, suva usta, konstipacija (videti odeljak 4.4), povraćanje

  Opšti poremećaji i poremećaji na mestu primene	Apstinencijalni sindrom (videti odeljak 4.4)
  	Tolerancija na lek ( videti odeljak 4.4)
  	Hipotermija
  Hepatobilijarni poremećaji	Bilijarne kolike
  Poremećaji kože i potkožnog tkiva	Hiperhidroza, urtikarija, pruritus
  Poremećaji mišično-koštanog sistema i vezivnih tkiva	Grčevi u mišićima, ukočenost mišića
  Poremećaji bubrega i urinarnog sistema	Poremećaji pražnjenja bešike (dizurija, oligurija) Spazam uretera,
  Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki	Smanjen libido, erektilna disfunkcija

  Ovi efekti su češći kod pokretnih pacijenata (ambulantnih) nego kod pacijenata koji nisu pokretni. Opis određenih neželjenih reakcija

  Zavisnost i sindrom obustave (apstinencijalni) sindrom

  Upotreba opioidnih analgetika može biti povezana sa razvojem fizičke i/ili psihološke zavisnosti ili tolerancije. Sindrom apstinencije može se ubrzati kada se davanje opioida iznenada obustavi ili kada se opioidni antagonisti daju u intervalu između doziranja. Za način primene videti odeljak 4.4.

  Fiziološki simptomi obustave uključuju: bolove u telu, drhtanje, sindrom nemirnih nogu, dijareju, abdominalne kolike, mučninu, simptome slične gripu, tahikardiju i midrijazu. Psihološki simptomi uključuju disforično raspoloženje, anksioznost i razdražljivost. U zavisnosti od droga, često se pojavljuje „žudnja za drogom”.

  Prijavljivanje neželjenih reakcija

  Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

  Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

  Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

  fax: +381 (0)11 39 51 131

  website: www.alims.gov.rs

  e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi:

Postoji velika verovatnoća da se jave znakovi toksičnosti i predoziranja koji obuhvataju zenice veličine vrha čiode, respiratornu depresiju i hipotenziju. Takođe, može se javiti i aspiraciona pneumonija. Kod težih slučajeva može se javiti cirkulatorni kolaps i duboka koma. Konvulzije mogu nastati kod odojčadi i dece. Smrt može nastati usled respiratorne insuficijencije.

Terapija:

Odrasli: Terapija predoziranja morfinom je intravenska primena 0,4 mg naloksona. Ova terapija se može ponoviti u razmacima od 2-3 minuta, ako je neophodno, ili zameniti infuzijom od 2 mg ( naloksona) u 500 mL fiziološkog rastvora ili 5 % rastvoru dekstroze (4 mikrograma/mL).

Deca: 5-10 mikrograma/kg telesne mase intravesnki primenjenog naloksona. Ukoliko ova doza ne dovede do očekivanog kliničkog poboljšanja može se primeniti doza od 100 mikrograma/kg telesne mase.

Uvek treba voditi računa da se obezbedi održavanje vazdušnih puteva. Može biti potrebna i mehanička ventilacija. Koncentraciju elektrolita, nivo kiseonika i volumen tečnosti treba održavati u normalnim granicama. Pik koncentracije morfina u plazmi se očekuje u roku od 15 minuta nakon oralnog unosa. Dakle, malo je verovatno da će ispiranje želuca i aktivni ugalj biti od koristi.

Napomena: Trajanje efekta naloksona (2-3 sata) može biti kraće od trajanja efekata predoziranja morfinom. Preporuka je da se pacijent koji je povratio svest nakon primene naloksona posmatra najmanje 6 sati od primene poslednje doze naloksona.