Lekovi · June 20, 2023

torez

Torez tablete 20mg

Terapijske indikacije

Hiperholesterolemija

Atorvastatin je indikovan kao dodatak dijeti u cilju sniženja povišenih vrednosti ukupnog holesterola (ukupni – C), LDL- holesterola (LDL-C), apolipoproteina V i triglicerida kod odraslih pacijenata, adolescenata i dece uzrasta 10 godina i starijih, sa primarnom hiperholesterolemijom uključujući familijarnu hiperholesterolemiju (heterozigotna varijanta) ili kombinovanu (mešovitu) hiperlipidemiju (odgovaraju Fredrickson tipovima IIa i IIb) kada ne reaguju adekvatno na dijetu i druge nefarmakološke mere.

Atorvastatin je takođe indikovan za sniženje ukupnog holesterola i LDL- holesterola kod odraslih pacijenata sa homozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom kao dodatna terapija drugim terapijama za snižavanje lipida (npr. LDL- afereza) ili kada ove terapije nisu dostupne.

Prevencija kardiovaskularnih oboljenja

Prevencija kardiovaskularnih događaja kod odraslih pacijenata sa visokim rizikom od prvog kardiovaskularnog događaja, kao dodatna terapija uz korekciju drugih faktora rizika.

Doziranje i način primene

Doziranje

Pre uvođenja terapije atorvastatinom, pacijent treba da započne sa standardnom dijetom za snižavanje holesterola i treba da nastavi sa dijetom i tokom terapije atorvastatinom. Dozu treba individualno prilagoditi kontrolnim vrednostima LDL-C, cilju terapije i reagovanju pacijenta. Uobičajena početna doza je 10 mg jednom dnevno. Prilagođavanje doze treba izvršiti u intervalima od 4 nedelje ili dužim. Maksimalna doza je 80 mg jednom dnevno.

Primarna hiperholesterolemija i kombinovana (mešovita) hiperlipidemija

Za većinu pacijenata je dovoljna doza od 10 mg atorvastatina jednom dnevno. Terapijski odgovor je evidentan tokom 2 nedelje, a maksimalni terapijski odgovor se obično postiže u toku četiri nedelje. Postignuto sniženje holesterola se održava tokom hronične terapije.

Heterozigotna familijarna hiperholesterolemija

Preporučena početna dnevna doza atorvastatina je 10 mg. Doze treba prilagoditi svakom pacijentu pojedinačno i podešavati svake 4 nedelje do doze od 40 mg dnevno. Nakon toga, doze se mogu povećavati do maksimalnih 80 mg dnevno ili da se doza od 40 mg kombinuje sa sekvestrantima žučne kiseline jednom dnevno.

Homozigotna familijarna hiperholesterolemija

Doze atorvastatina kod pacijenata sa homozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom su od 10 do 80 mg dnevno.

Kod ovih pacijenata atorvastatin treba primenjivati kao dodatak drugim terapijama za snižavanje lipida (npr.LDL afereza) i u situacijama kada ove terapije nisu dostupne.

Prevencija kardiovaskularnih oboljenja

U kliničkim ispitivanjima primarne prevencije primenjena doza je bila 10 mg dnevno. Veće doze mogu biti potrebne sa ciljem da se postignu vrednosti LDL – holesterola prema najnovijim preporukama.

Oštećena funkcija bubrega

Ne zahteva se podešavanje doze.

Oštećena funkcija jetre

Atorvastatin treba da se koristi sa oprezom kod pacijenata sa poremećenom funkcijom jetre. Atorvastatin je kontraidikovan kod pacijenata sa aktivnom bolešću jetre.

Upotreba kod starijih pacijenata

Efikasnost i bezbednost preporučenih doza kod pacijenta starijih od 70 godina je slična kao i kod opšte populacije.

Upotreba kod dece Hiperholesterolemija:

Jedino specijalisti koji imaju iskustva u lečenju dece sa hiperlipidemijama mogu da sprovode terapiju kod dece i trebalo bi redovno ponovo procenjivati pacijente kako bi se procenio napredak terapije.

Za pacijente sa heterozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom uzrasta 10 godina i starije, preporučena početna doza atorvastatina je 10 mg dnevno. Doza se može povećavati do 80 mg dnevno, u zavisnosti od odgovora i tolerancije. Doze treba prilagoditi svakom pacijentu pojedinačno u skladu sa preporučenim ciljem terapije. Prilagođavanje treba vršiti u intervalima od 4 nedelje ili više. Titracija doze do 80 mg dnevno je podržana podacima iz studije kod odraslih i ograničenim kliničkim podacima iz studija kod dece sa heterozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom.

Postoji ograničeno iskustvo kod dece uzrasta između 6 i10 godina sa heterozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom izvedeno iz otvorenih studija. Atorvastatin nije indikovan za lečenje pacijenata mlađih od 10 godina.

Drugi farmaceutski oblici/jačine mogu više odgovarati ovoj populaciji.

Način primene

Atorvastatin se primenjuje oralno. Svaka dnevna doza atorvastatina se daje odjednom i može se primeniti u bilo koje doba dana sa ili bez hrane.

Kontraindikacije

Atorvastatin je kontraindikovan kod pacijenata koji:

  • su preosetljivi na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci;
  • imaju aktivnu bolest jetre ili neobjašnjivo trajno povišene vrednosti serumskih transaminaza koje su iznad trostruke vrednosti gornje granice normale;
  • su trudni, doje ili su u reproduktivnom dobu a ne koriste adekvatne kontraceptivne mere.

Posebna upozorenja

Uticaj na jetru

Testove za proveru funkcije jetre treba izvoditi pre početka terapije, a kasnije periodično. Pacijentu kod kojeg se jave bilo kakvi znaci ili simptomi koji ukazuju na oštećenje jetre, mora se uraditi ispitivanje funkcije jetre. Pacijent kod koga su povišene transaminaze, treba da se prati dok se abnormalnosti ne povuku. Ukoliko je porast transaminaza perzistrentan i trostruko veći od gornje granice referentnih vrednosti, preporučuje se smanjenje doze ili prekid terapije atorvastatinom.

Atorvastatin treba koristiti sa oprezom kod pacijenata koji unose znatne količine alkohola i/ili imaju u anamnezi bolest jetre.

Prevencija moždanog udara primenom agresivne terapije snižavanja holesterola (SPARCL)

Post-hoc analiza podtipova moždanog udara kod pacijenata bez koronarne bolesti srca koji su nedavno imali moždani udar ili prolazni ishemijski napad (TIA-tranzitorni ishemijski atak) pokazala je da je veća incidenca hemoragijskih udara kod pacijenata koji su započeli terapiju atorvastatinom od 80 mg u odnosu na placebo. Povećan rizik je posebno primećen kod pacijenata sa prethodnim hemoragijskim udarom ili lakunarnim infarktom na početku studije. Za pacijente sa prethodnim hemoragijskim moždanim udarom ili lakunarnim infarktom, odnos između rizika i koristi primene atorvastatina 80 mg nije sa sigurnošću utvrđen, pa potencijalni rizik od hemoragijskog moždanog udara treba pažljivo razmotriti pre početka terapije.

Uticaj na skeletne mišiće

Atorvastatin, kao i drugi inhibitori HMG-CoA reduktaze, mogu u retkim slučajevima imati uticaja na skeletne mišiće i izazvati mialgiju, miozitis i miopatiju sa progresijom do rabdomiolize, potencijalno po život ugrožavajućem stanju koje se karakteriše značajnim porastom vrednosti kreatin kinaze (CK) (> 10 puta od gornje granice referentnih vrednosti), mioglobinemijom i mioglobinurijom što može dovesti do insuficijencije bubrega.

Postoje veoma retki slučajevi imuno-posredovane nekrotizirajuće miopatije (IMNM), tokom ili nakon terapije nekim statinima. IMNM je klinički okarakterisana kao: uporna proksimalna mišićna slabost sa povećanom vrednošću kreatin kinaze, koja je prisutna i nakon prestanka terapije statinom.

Pre početka lečenja

Atorvastatin treba sa oprezom propisivati pacijentima sa predispozicijom za pojavu rabdomiolize. Pre početka terapije statinom treba odrediti vrednosti kreatin kinaze (SK) u sledećim slučajevima:

  • poremećaj funkcija bubrega;
  • hipotireoidizam;
  • podaci iz lične ili porodične anamneze o naslednim poremećajima mišića;
  • prethodna anamneza mišićne toksičnosti sa statinima ili fibratima;
  • prethodna anamneza bolesti jetre i/ili konzumiranje alkohola u velikim količinama;
  • kod starijih pacijenata (preko 70 godina), neophodnost ovog merenja treba razmotriti, s obzirom na prisustvo drugih predisponirajućih faktora za pojavu rabdomiolize;
  • slučajevi u kojima se može javiti porast koncentracije atorvastatina u plazmi, kao kod interakcije i kod specijalnih populacija uključujući genetske subpopulacije

U ovim slučajevima treba pažljivo razmotriti rizik od lečenja u odnosu na moguću korist, i preporučuje se klinički nadzor pacijenta.

Ukoliko su vrednosti CK znatno povišene (> 5 puta od gornje granice referentnih vrednosti) pre početka terapije, lečenje atorvastatinom ne treba započinjati.

Određivanje kreatin kinaze

Vrednosti kreatin kinaze (SK) ne treba određivati nakon velikog fizičkog napora ili u prisustvu drugih faktora koji dovode do povećanja SK što može otežati interpretaciju rezultata. Ukoliko su vrednosti SK znatno povišene (> 5 puta od gornje granice referentnih vrednosti) pre početka terapije, ponovno merenje treba izvršiti nakon 5 do 7 dana da bi se rezultati potvrdili.

Za vreme lečenja

  • Pacijente treba savetovati da odmah prijave bol u mišićima, grčeve ili slabost, naročito ako su praćeni slabošću ili povišenom temperaturom.
  • Ukoliko se ovi simptomi jave dok je pacijent na terapiji atorvastatinom, treba mu odrediti vrednost SK. Ukoliko su ove vrednosti znatno povišene (> 5 puta od gornje granice referentnih vrednosti), terapiju treba prekinuti.
  • Ukoliko su mišićni simptomi ozbiljni i dovode do svakodnevnih nelagodnosti, čak i ako su vrednosti SK povišene do ≤ 5 puta od gornje granice referentnih vrednosti treba razmotriti prekid terapije.
  • Ukoliko simptomi nestanu i vrednosti SK se vrate na normalu može se razmotriti ponovno uvođenje atorvastatina ili uvođenje alternativnog statina u najmanjoj dozi uz odgovarajući nadzor.
  • Atorvastatin treba ukinuti ukoliko se pojavi klinički značajno povećanje vrednosti SK (> 10 puta od gornjih graničnih vrednosti), ili u slučaju da se ustanovi ili sumnja na rabdomiolizu.

Istovremena upotreba sa drugim lekovima

Rizik od rabdomiolize je povećan kada se atorvastatin primenjuje istovremeno sa određenim lekovima koji mogu da povećaju koncentraciju atorvastatina u plazmi kao što su snažni inhibitori CYP3A4 ili transportni proteini (npr. ciklosporin, telitromicin, klaritromicin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol i inhibitori HIV proteaze, uključujući ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, itd). Rizik od miopatije može biti povećan istovremenom primenom gemfibrozila i drugih derivata fibrinske kiseline, boceprevira, eritromicina, nijacina, ezetimiba, telaprevira ili kombinacije tipranavir/ritonavir. Ako je moguće, treba uzeti u obzir alternativnu terapiju (koja ne stupa u interakcije), umesto ovih lekova.

U slučajevima kada je istovremena primena ovih lekova i atorvastatina neophodna, treba pažljivo proceniti potencijalne koristi i rizike od istovremene primene ovih terapija. Kada se primenjuju lekovi koji povećavaju plazma koncentracije atorvastatina, preporučuje se manja maksimalna doza atorvastatina. Pored toga, u slučaju snažnih inhibitora CYP3A4, treba uzeti u obzir manju početnu dozu atorvastatina i preporučuje se odgovarajući klinički nadzor ovih bolesnika.

Atorvastatin se ne sme primenjivati istovremeno sa sistemskim formulacijama fusidinskom kiselinom ili 7 dana nakon prekida terapije. Prijavljeni su slučajevi rabdomiolize (uključujući i fatalne) kod pacijenata koji su na kombinovanoj terapiji ovim lekovima.

Kod pacijenata gde se sistemska upotreba fusidinske kiseline smatra neophodnom, terapija statinom treba da se prekine dok traje terapija fusidinskom kiselinom. Pacijenta treba posavetovati da odmah potraži medicinski savet ukoliko mu se jave bilo koji simptomi mišićne slabosti, bola ili osetljivosti.

Terapija statinom se može ponovo započeti 7 dana nakon poslednje doze fusidinske kiseline.

U izuzetnim slučajevima, gde je potrebna produžena upotreba sistemske fusidinske kiseline npr. u terapiji teških infekcija, potreba za kombinovanom terapijom statina i fusidinske kiseline treba da se razmatra od slučaja do slučaja i pod strogim medicinskim nadzorom.

Primena kod dece

Nije bilo klinički značajnih efekata na rast i seksualno sazrevanje u trogodišnjoj studiji na osnovu procene kompletnog sazrevanja i razvoja, procene Tanner stadijuma i merenja visine i težine.

Intersticijska bolest pluća

Prijavljeni su izuzetni slučajevi intersticijske bolesti pluća prilikom terapije nekim statinima, posebno kod dugoročne terapije. Prisutni simptomi mogu uključiti dispneju, neproduktivni kašalj i pogoršanje opšteg zdravstvenog stanja (umor, gubitak težine i groznica). Ako se sumnja da se kod pacijenta razvila intersticijska bolest pluća, terapiju statinima treba prekinuti.

Šećerna bolest

Neki dokazi ukazuju da statini podižu koncentraciju glukoze u krvi i kod nekih pacijenata sa visokim rizikom za nastanak šećerne bolesti mogu dovesti do hiperglikemije pri čemu treba primeniti terapiju za šećernu bolest.

Ovaj rizik se, međutim, nadmašuje smanjenjem vaskularnog rizika korišćenjem statina i stoga to ne bi trebalo da bude razlog prestanka korišćenja statina. Pacijente kod kojih postoji rizik (glukoza natašte 5,6 do 6,9 mmol/L, BMI>30kg/m2, povišene vrednosti triglicerida, hipertenzija), treba pratiti klinički i biohemijski prema nacionalnim smernicama.

Pomoćne supstance

Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom Lapp laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Interakcije

Efekti istovremene primene lekova i atorvastatina

Atorvastatin se metaboliše preko citohroma P450 3A4 (CYP3A4) i predstavlja supstrat transportnim proteinima npr. za OATP1B1 transporter preuzimanja u jetri. Istovremena primena lekova koji su inhibitori CYP3A4 ili transportnih proteina mogu dovesti do povećanja koncentracija atorvastatina u plazmi i povećanom riziku miopatije.

Rizik se može povećati istovremenom primenom atorvastatina i lekova koji imaju potencijal da indukuju miopatiju, kao što su derivati fibrinske kiseline i ezetimib.

Inhibitori citohroma CYP3A4

Poznato je da snažni inhibitori CYP3A4 mogu značajno povećati koncentracije atorvastatina (videti Tabelu 1 i specifične informacije ispod). Istovremena primena snažnih inhibitora CYP3A4 (npr. ciklosporin, telitromicin, klaritromicin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol i inhibitora HIV proteaze uključujući ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, itd.) treba da se izbegava ukoliko je moguće.

U slučaju gde se istovremena primena ovih lekova i atorvastatina ne može izbeći, treba razmotriti niže početne i maksimalne doze atorvastatina i odgovarajući klinički nadzor pacijenta.

Umereni CYP3A4 inhibitori (npr. eritromicin, diltiazem, verapamil i flukonazol) mogu povećati plazma koncentracije atorvastatina.

Povećan rizik od miopatije je primećen upotrebom eritromicina sa statinima.

Studije interakcije za procenu uticaja amjodarona ili verapamila na atorvastatin nisu izvođene. Poznato je da i amjodaron i verapamil inhibiraju aktivnost CYP3A4 i istovremena upotreba sa atorvastatinom može dovesti do povećane izloženosti atorvastatinu. Stoga, niže maksimalne doze atorvastatina treba uzeti u obzir i preporučuje se odgovarajući klinički nadzor pacijenta kod istovremene upotrebe umerenih inhibitora CYP3A4. Odgovarajući klinički nadzor se preporučuje nakon početka ili nakon prilagođavanja doze inhibitora.

Induktori CYP3A4

Istovremena upotreba atorvastatina i induktora citohroma P450 3A (npr. efavirenc, rifampicin, kantarion) može dovesti do različitih smanjenja koncentracija atorvastatina u plazmi. Zbog dvostrukog mehanizma interakcije rifampicina (induktor citohroma P450 3A i inhibitor hepatocitnog transportera preuzimanja OATP1B1), preporučuje se istovremena upotreba atorvastatina i rifampicina, jer je odložena primena atorvastatina nakon primene rifampicina povezana sa značajnim smanjenjem koncentracija atorvastatina u plazmi. Uticaj rifampicina na koncentracije atorvastatina u hepatocitima je, međutim, nepoznat i ukoliko se ne može izbeći istovremena upotreba, pacijente treba pažljivo nadgledati i pratiti efikasnost.

Inhibitori transportnih proteina

Inhibitori transportnih proteina (npr. ciklosporin) mogu povećati sistemsku izloženost atorvastatinu. Efekat inhibicije hepatocitnih transportera na koncentracije atorvastatina u hepatocitima je nepoznat. Ukoliko se ne može izbeći istovremena upotreba, preporučuje se smanjenje doze i klinički nadzor efikasnosti.

Gemfibrozil/derivati fibrinske kiseline

Monoterapija fibratima povremeno dovodi do problema sa mišićima, uključujući rabdomiolizu. Rizik od ovih događaja se može povećati istovremenom upotrebom derivata fibrinske kiseline i atorvastatina. Ukoliko se istovremena upotreba ne može izbeći, treba koristiti najniže doze atorvastatina koje postižu terapijski efekat i treba pratiti pacijente na odgovarajući način.

Ezetimib

Primena ezetimiba kao monoterapije je povezana sa problemima sa mišićima, uključujući rabdomiolizu. Rizik od ovih događaja se može povećati istovremenom upotrebom ezetimiba i atorvastatina. Preporučuje se odgovarajuće kliničko praćenje ovih pacijenata.

Holestipol

Koncentracije atorvastatina i njegovih metabolita u plazmi su niže (odnos koncentracije atorvastatina: 0,74 ) kada se holestipol primenjuje sa atorvastatinom. Mećutim, efekti na lipidni status su bili veći kada su se atorvastatin i holestipol primenjivali istovremeno nego kada su se primenjivali pojedinačno.

Fusidinska kiselina

Rizik od miopatija uključujući rabdomiolizu može biti povećan istovremenom sistemskom upotrebom fusidinske kiseline i statina. Mehanizam ove interakcije (bilo da je farmakodinamička ili farmakokinetička, ili obe) je još uvek nepoznat. Postoje prijavljeni slučajevi rabdomiolize (uključujući neke fatalne) kod pacijenata koji su na ovoj kombinaciji lekova. Ukoliko je terapija sa sistemskom fusidinskom kiselinom neophodna, treba prekinuti terapiju atorvastatinom dok traje terapija fusidinskom kiselinom.

Kolhicin

Iako nisu rađene studije interakcija atorvastatina i kolhicina, slučajevi miopatije su prijavljeni kod istovremene primene atorvastatina i kolhicina, i potreban je oprez kada se propisuju istovremeno.

Efekti atorvastatina na istovremeno primenjene lekove

Digoksin

Kod kombinovane primene više doza digoksina i 10 mg atorvastatina dolazi do blagog porasta ravnotežne koncentracije (steady state) digoksina Zbog toga pacijente koji primaju digoksin treba adekvatno pratiti.

Oralni kontraceptivi

Istovremena primena atorvastatina i oralnih kontraceptiva dovodi do povećanja koncentracije noretindrona i etinil-estradiola u plazmi.

Varfarin

U kliničkoj studiji kod pacijenata na hroničnoj terapiji varfarinom, istovremena primena 80 mg atorvastatina dnevno i varfarina izaziva malo smanjenje od 1,7 sekundi u protrombinskom vremenu tokom prvih 4 dana doziranja koja se normalizuje nakon 15 dana terapije atorvastatinom. Iako su prijavljeni samo veoma retki slučajevi klinički značajnih interakcija antikoagulanasa, protrombinsko vreme treba da se odredi pre početka terapije atorvastatinom kod pacijenata koji su na terapiji kumarinskim antikoagulansima i dovoljno često tokom rane terapije kako bi se osiguralo da nema značajne promene u protrombinskom vremenu. Kada se jednom dokumentuje stabilno protrombinsko vreme, protrombinska vremena se mogu pratiti u intervalima obično preporučenim za pacijente na kumarinskim antikoagulansima. Ukoliko se doza atorvastatina promeni ili isključi, istu proceduru treba ponoviti. Terapija atorvastatinom nije povezana sa krvarenjem ili sa promenama protrombinskog vremena kod pacijenata koji ne uzimaju antikoagulanse.

Pedijatrijska populacija

Studije interakcije između lekova su jedino izvođene kod odraslih. Obim interakcija kod dece nije poznat. Kod pedijatrijske populacije treba uzeti u obzir interakcije i upozorenja za odrasle.

Interakcije lekova

Istovremeno primenjen lek i režim doziranjaDoza (mg)Vrednost PIK-a&Kliničke preporuke#
Tipranavir 500 mg BID / Ritonavir 200 mg BID, 8 dana (od 14 do 21)40 mg prvog dana, 10 mg 20-og dana9,4U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, ne prelaziti 10 mg atorvastatina dnevno. Preporučuje se klinički nadzor ovih pacijenata.
Telaprevir 750 mg svaki 8 sata, 10 dana20 mg SD7,9U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, ne prelaziti 10 mg atorvastatina dnevno. Preporučuje se klinički nadzor ovih pacijenata.
Ciklosporin 5,2 mg/kg/dan, stabilna doza10 mg OD 28dana8,7U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, ne prelaziti 10 mg atorvastatina dnevno. Preporučuje se klinički nadzor ovih pacijenata.
Lopinavir 400 mg BID / Ritonavir 100 mg BID, 14 dana20 mg OD 4dana5,9U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 20 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Klaritromicin 500 BID, 9 dana80 mg OD 8 dana4,5U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 20 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Sakvinavir 400 mg BID / Ritonavir (300 mg BID od 5 do 7, povećanje do 400 mg BID 8-og dana), 4-18 dana, 30 min nakon doze atorvastatina40 mg OD 4 dana3,9U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 40 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Darunavir 300 mg BID /Ritonavir 100 mg BID, 9 dana10 mg OD 4dana3,4U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 40 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Itrakonazol 200 mg OD, 4 dana40 mg SD3,3U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 40 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Fosamprenavir 700 mg BID / Ritonavir 100 mg BID, 14 dana2,5U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 40 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Fosamprenavir 1400 mg BID, 14 dana2,3U slučaju gde je neophodna istovremena primena atorvastatina, preporučuju se niže doze održavanja atorvastatina. Kod pacijenata kod kojih se primenjuje doza veća od 40 mg atorvastatina, preporučuje se klinički nadzor.
Nelfinavir 1250 mg BID, 14 dana1,74Nema specifičnih preporuka.
Sok od grejpfruta, 240 mL OD *1,37Ne preporučuje se istovremeni unos velikih količina soka od grejpfruta i atorvastatina.
Diltiazem 240 mg OD, 28 dana1,51Nakon početne doze ili nakon prilagođavanja doze diltiazema, preporučuje se odgovarajuće kliničko praćenje ovih pacijenata.
Eritromicin 500 mg QID, 7 dana1,33Preporučuje se niža maksimalna doza i kliničko praćenje ovih pacijenata.
Amlodipin 10 mg, pojedinačna doza1,18%Nema specifičnih preporuka.
Cimetidin 300 mg QID, 2 nedelje1,00Nema specifičnih preporuka.
Tabela 1: Efekti istovremeno primenjenih lekova na farmakokinetiku atorvastatina
Holestipol 10 g BID, 28 nedelja40 mg OD za 28 nedelja0,74**Nema specifičnih preporuka.
Suspenzija antacida magnezijum i aluminijum hidroksida, 30 mL QID, 17 dana10 mg OD 15 dana0,66Nema specifičnih preporuka.
Efavirenz 600 mg OD, 14 dana10 mg 3 dana0,59Nema specifičnih preporuka.
Rifampin 600 mg OD, 7 dana (istovremeno primenjen)40 mg SD1,12Ukoliko se istovremena upotreba ne može izbeći, preporučuje se simultana primena rifampina sa kliničkim nadzorom.
Rifampin 600 mg OD, 5 dana (odvojene doze)40 mg SD0,20Preporučuje se niža početna doza i kliničko praćenje ovih pacijenata.
Gemfibrozil 600 mg BID, 7 dana40 mg SD1,35Preporučuje se niža početna doza i kliničko praćenje ovih pacijenata.
Fenofibrat 160 mg OD, 7 dana40 mg SD1,03Preporučuje se niža početna doza i kliničko praćenje ovih pacijenata.
Boceprevir 800 mg TID, 7 dana40 mg SD2,3Preporučuje se niža početna doza i kliničko praćenje ovih pacijenata.Doza atorvastatina ne treba da pređe dnevnu dozu od 20mg tokom istovremene primene sa boceprevirom.

& Predstavlja odnos između terapija (istovremene primene i pojedinačne primene atorvastatina).

Sadrži jednu ili više komponenti koje inhibiraju CYP3A4 i koje povećavaju plazma koncentracije leka koji se metabolišu preko CYP3A4. Unos jedne čaše soka od grejpfruta 240 mL takođe rezultira smanjenjem PIK-a od 20,4% za aktivni ortohidroksi metabolit. Velike količine soka od grejpfruta (preko 1,2 L dnevno 5 dana) povećava PIK atorvastatina 2,5 puta i PIK aktivnih (atorvastatin i metaboliti) inhibitora HMG-CoA reduktaze 1,3 puta.

**odnos zasnovan na pojedinačnom uzorku koji je uzet nakon 8-16 sati od primene doze atorvastatina

OD = jednom dnevno; SD = pojedinačna doza; BID = 2 puta dnevno; TID = 3 puta dnevno; QID = 4 puta dnevno

Atorvastatin i režim doziranjaLek/doza (mg)vrednost PIK-a&Klinička preporuka
80 mg OD 10 danaDigoksin 0,25 mg OD, 20 dana1,15%Pacijente koji uzimaju digoksin treba pažljivo pratiti.
40 mg OD 22 danaOralni kontraceptiv OD, 2 meseca1,281,19Nema specifičnih preporuka.
80 mg OD 15 dana*Fenazon, 600 mg SD1,03Nema specifičnih preporuka.
10 mg, SDTipranavir 500 mg BID/ritonavir 200 mg BID, 7 dana1,08Nema specifičnih preporuka.
10 mg, OD za 4 danaFosamprenavir 1400 mg BID, 14 dana0,73Nema specifičnih preporuka.
10 mg, OD za 4 danaFosamprenavir 700 mg BID/ritonavir 100 mg BID, 14 dana0,99Nema specifičnih preporuka.
Tabela 2: Efekti atorvastatina na istovremeno primenjene lekove
  • noretindron 1 mg
  • etinilestradiol 35 µg

& predstavlja odnos terapija (istovremena primena leka i atorvastatina / primena samog atorvastatina).

*Istovremena primena multiple doze atorvastatina i fenazona pokazuje mali ili neznačajni efekat na klirens fenazona.

OD = jednom dnevno; SD = pojedinačna doza

Trudnoća i dojenje

Žene u reproduktivnom periodu

Žene u reproduktivnom periodu treba da koriste odgovarajuće kontraceptivne mere tokom terapije.

Trudnoća

Atorvastatin je kontraindikovan tokom trudnoće. Nije određena bezbednost kod trudnica. Nisu izvođene kliničke studije sa atorvastatinom kod trudnica. Postoje retki izveštaji o kongenitalnim anomalijama kod intrauterinog izlaganja inhibitorima HMG-CoA reduktaze. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost.

Primena atorvastatina kod majki može smanjiti fetalne vrednosti mevalonata koji su prekursori biosinteze holesterola. Ateroskleroza je hronični proces, i obično prekid lekova koji snižavaju lipide tokom trudnoće treba da ima mali uticaj na dugoročni rizik povezan sa primarnom hiperholesterolemijom.

Iz ovih razloga, atorvastatin se ne sme koristiti kod trudnica, žena koje pokušavaju da zatrudne ili sumnjaju da su trudne. Terapiju atorvastatinom treba prekinuti tokom trudnoće ili dok se ne utvrdi da žena nije trudna.

Dojenje

Nije poznato da li se atorvastatin ili njegovi metaboliti izlučuju u mleko. Kod pacova, plazma koncentracije atorvastatina i njegovih aktivnih metabolita su slične onim koncentracijama u mleku. Zbog potencijalnih ozbiljnih neželjenih reakcija, žene koje uzimaju atorvastatin ne treba da doje. Primena atorvastatina je kontraindikovan tokom dojenja.

Fertilnost

U studijama na životinjama atorvastatin nema efekta na mušku ili žensku fertilnost.

Upravljanje vozilom

Lek TOREZ ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva

U placebo kontrolisanoj kliničkoj studiji sa atorvastatinom učestvovalo je 16066 (8755 je dobijalo atorvastatin, a 7311 placebo) pacijenata tretiranih u periodu od 53 nedelje, 5,2% pacijenata na terapiji atorvastatinom prekinulo je terapiju zbog pojave neželjenih reakcija u poređenju sa 4,0% pacijenata na placebu.

Zasnovano na podacima iz kliničkih studija i na velikom postmarketinškom iskustvu, sledeća tabela prikazuje profil neželjenih reakcija atorvastatina.

Učestalost reakcija su predstavljene u skladu sa sledećom konvencijom: često (≥1/100 do < 1/10); povremeno (≥1/1000 do < 1/100); retko (≥ 1/10000 do < 1/1000); veoma retko (<1/10000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Infekcije i infestacije:

Često: nazofaringitis

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Retko: trombocitopenija

Poremećaji imunskog sistema Često: alergijske reakcije Veoma retko: anafilaksa

Poremećaji metabolizma i ishrane

Često: hiperglikemija

Povremeno: hipoglikemija, porast telesne mase, anoreksija

Psihijatrijski poremećaji

Povremeno: noćne more, nesanica

Poremećaji nervnog sistema

Često: glavobolja

Povremeno: vrtoglavica, parestezija, hipoestezija, disgeuzija, amnezija Retko: periferna neuropatija.

Poremećaji oka: Povremeno: zamućen vid Retko: poremećaji vida

Poremećaji uha i labirinta:

Povremeno: tinitus

Veoma retko: gubitak sluha

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji:

Često: faringolaringealni bol, epistaksa

Gastrointestinalni poremećaji

Često: konstipacija, flatulencija, dispepsija, mučnina, dijareja

Povremeno: povraćanje, bol u gornjem i donjem delu stomaka, eruktacija, pankreatitis

Hepatoblijarni poremećaji Povremeno: hepatitis Retko: holestaza

Veoma retko: insuficijencija jetre

Poremećaji kože i potkožnog tkiva_

Povremeno: urtikarija, kožni osip, pruritus, alopecija

Retko: angioneurotski edem, bulozni dermatitis uključujući multiformni eritem, Stevens-Johnson- ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Često: mialgija, artralgija, bol u ekstremitetima, grčevi u mišićima, otoci zglobova, bol u leđima Povremeno: bol u vratu, slabost u mišićima

Retko: miopatija, miozitis, rabdomioliza, tendonopatija, ponekad sa rupturom Nepoznato: imuno-posredovana nekrotizirajuća miopatija (IMNM)

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Veoma retko: ginekomastija

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Povremeno: malaksalost, astenija, bol u grudima, periferni edemi, slabost, pireksija

Ispitivanja:

Često: abnormalni testovi funkcije jetre, povećane vrednosti kreatin kinaze u krvi

Povremeno: pozitivan nalaz leukocita u urinu.

Kao i sa drugim inhibitorima HMG-CoA reduktaze, kod pacijenata na terapiji atorvastatinom se javlja povišene vrednosti serumskih transaminaza. Ove promene su obično bile blage, prolazne i nisu zahtevale prekid terapije. Klinički značajno povećanje serumskih transaminaza više od tri puta u odnosu na gornju granicu referentnih vrednosti javilo se kod 0,8% pacijenata na atorvastatinu. Ovo povećanje je bilo dozno zavisno i reverzibilno kod svih pacijenata.

Povećanje vrednosti serumske kreatin kinaze više od tri puta u odnosu na gornju granicu referentnih vrednosti javilo se kod 2,5% pacijenata na atorvastatinu, slično kao i kod drugih inhibitora HMG-CoA reduktaze u kliničkim studijama. Povećanje veće od deset puta od normalnih vrednosti javilo se kod 0,4% pacijenata na atorvastatinu.

Pedijatrijska populacija

Pedijatrijski pacijenti starosti od 10 do 17 godina koji su bili na terapiji atorvastatinom, imali su profil neželjenih reakcija uglavnom sličan kao i pacijenti koji su dobijali placebo, najčešće neželjene reakcije viđenje u obe grupe, bez obzira na procenu uzročnosti, bile su infekcije. Nije bilo klinički značajnih efekata na rast i seksualno sazrevanje u trogodišnjoj studiji na osnovu procene kompletnog sazrevanja i razvoja, procene Tanner stadijuma i merenja visine i težine. Bezbednosni profil i profil tolerancije kod pedijatrijskih pacijenata je bio sličan poznatom bezbednosnom profilu atorvastatina kod odraslih pacijenata.

Podaci kliničke bezbednosti uključuju podatke o bezbednosti primene kod 520 dece koji su bili na terapiji atorvastatinom, od kojih 7 pacijenata je < 6 godina, 121 od 6 do 9 godina, i 392 pacijenata uzrasta od 10 do 17. Na osnovu dostupnih podataka, učestalosti, tipa i ozbiljnosti, neželjene reakcije kod dece su slične neželjenim reakcijama kod odraslih.

Sledeće neželjene reakcije prijavljene su sa nekim statinima:

  • seksualni problemi;
  • depresija;
  • izolovani slučajevi intersticijalne bolesti pluća, posebno prilikom dugotrajne terapije (videti odeljak 4.4);
  • šećerna bolest: Frekvencija zavisi od prisustva ili odsustva faktora rizika (glukoza natašte ≥ 5,6 mmol/L, BMI>30 kg/m2, povišene vrednostitriglicerida, istorija hipertenzije).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

faks: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje

Nema specifične terapije za predoziranje atorvastatinom. U slučaju predoziranja, pacijenta treba lečiti simptomatski i prema potrebi sprovoditi suportivne mere. Potrebno je pratiti funkciju jetre i serumske vrednosti SK. S obzirom na visoki procenat vezivanja atorvastatina za proteine plazme, od hemodijalize se ne očekuje da značajno poveća klirens atorvastatina.