Terapijske indikacije
Pre započinjanja terapije posebnu pažnju obratiti na dostupne informacije o rezistenciji bakterija na ciprofloksacin.
Potrebno je uzeti u obzir zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.
- Infekcije donjih delova respiratornog trakta izazvane Gram-negativnim bakterijama ( egzacerbacija hronične opstruktivne bolesti pluća, bronhopulmonalne infekcije kod obolelih od cistične fibroze ili kod osoba sa bronhiektazijama, pneumonija (izuzev nozokomijalne pneumonije) )
- Hronični supurativni otitis media
- Akutna egzacerbacija hroničnog sinuzitisa, naročito ako je uzrokovana Gram-negativnim bakterijama
- Nekomplikovani akutni cistitisKod nekomplikovanog akutnog cistitisa ciprofloksacin se sme primeniti samo kad se ne mogu primeniti drugi antibakterijski lekovi koji se obično preporučuju za lečenje.
- Akutni pijelonefritis
- Komplikovane infekcije urinarnog trakta
- Bakterijski prostatitis
- Infekcije genitalnog trakta ( gonokokni uretritis i cervicitis, uzrokovani osetljivom bakterijom Neisseria gonorrhoeae, epididimo-orhitis uključujući i one slučajeve uzokovane osetljivom bakterijom Neisseria gonorrhoeae, pelvična inflamatorna bolest uključujući i slučajeve uzrokovane osetljivom bakterijom Neisseria gonorrhoeae )
- Infekcije gastro-intestinalnog trakta (npr. putnička dijareja)
- Intraabdominalne infekcije
- Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane Gram-negativnim bakterijama
- Maligni otitis externa
- Infekcije kostiju i zglobova
- Profilaksa invazivnih infekcija uzrokovanih bakterijom Neisseria meningitidis
- Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja uzročniku i lečenje)
Ciprofloksacin može da se koristi za lečenje pacijenata sa neutropenijom koji imaju groznicu za koju se sumnja da je posledica bakterijske infekcije.
Deca i adolescenti
- Bronhopulmonalne infekcije kod pacijenata sa cističnom fibrozom, uzrokovane bakterijomPseudomonas aeruginosa
- Komplikovane infekcije urinarnog trakta i akutni pijelonefritis
- Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja uzročniku i lečenje).
Ciprofloksacin se može koristiti za lečenje teških oblika infekcija kod dece i adolescenata, u slučajevima gde se smatra da je to neophodno.
Lečenje treba da započne samo lekar sa iskustvom u lečenju pacijenata sa cističnom fibrozom i/ili u lečenju teških oblika infekcija kod dece i adolescenata.
Doziranje i način primene
Doziranje
Doziranje zavisi od indikacije, težine i mesta infekcije, osetljivosti uzročnika na ciprofloksacin, renalne funkcije pacijenta, a kod dece i adolescenata i od telesne mase.
Trajanje lečenja zavisi od težine infekcije i kliničkog i bakteriološkog toka bolesti.
Lečenje infekcija uzrokovanih pojedinim bakterijama (npr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ili Staphylocoocci) može zahtevati primenu većih doza ciprofloksacina i istovremenu primenu drugih antibiotika.
Lečenje nekih infekcija (npr. pelvična inflamatorna bolest, intraabdominalne infekcije, infekcije kod pacijenata sa neutropenijom, infekcije kostiju i zglobova) može zahtevati istovremenu primenu još nekih antibakterijskih lekova u zavisnosti od uzročnika.
Odrasli
| Indikacije | Dnevne doze (u mg) | Ukupno trajanje lečenja (potencijalno uključujući i inicijalnu parenteralnu terapiju ciprofloksacinom) |
| Infekcije donjih delova respiratornog trakta | 500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno | 7-14 dana |
| Infekcije gornjih delova respiratornog trakta (Akutna egzacerbacija hroničnog sinuzitisa;Hronični supurativni otitis media;Maligni otitis externa) | 500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno;500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno;750 mg dva puta dnevno | 7-14 dana;7-14 dana;28 dana do 3 meseca |
| Infekcije urinarnog trakta (Nekomplikovani akutni cistitis;Komplikovani cistitis, nekomplikovani pijelonefritis;Komplikovani pijelonefritis;Bakterijski prostatitis) | 250 mg dva puta dnevno do 500 mg dva puta dnevno – Kod žena u premenopauzi, može se primenjivati 500 mg u jednoj pojedinačnoj dozi;500 mg dva puta dnevno; 500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno;500 mg do 750 mg dva puta dnevno | 3 dana;7 dana; dnevno Najmanje 10 dana -lečenje se može nastaviti i duže od 21 dana u nekim specifičnim situacijama (kao što je apsces);2-4 nedelje (akutni), do 4-6 nedelja (hronični);1 dan (pojedinačna doza);najmanje 14 dana |
| Infekcije gastrointestinalnog trakta i intraabdominalne infekcije (Dijareja uzrokovana patogenim bakterijama uključujući Shigella spp. (sem Shigella dysenteriae tip I) i empirijsko lečenje težih oblika putničke dijareje;Dijareja uzrokovana bakterijom Shigella dysenteriae tip I;Dijareja uzrokovana patogenom bakterijom Vibrio cholerae;Tifoidna groznica;Intraabdominalne infekcije uzrokovane Gram-negativnim bakterijama) | 500 mg dva puta dnevno;500 mg dva puta dnevno;500 mg dva puta dnevno;500 mg dva puta dnevno;500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno | 1 dan;5 dana;3 dana;7 dana;5-14 dana |
| Infekcije kože i mekih tkiva | 500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno | 7-14 dana |
| Infekcije kostiju i zglobova | 500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno | maksimalno 3 meseca |
| Pacijenti sa neutropenijom koji imaju groznicu za koju se sumnja da je uzrokovana bakterijskom infekcijom (Ciprofloksacin istovremeno treba primeniti sa još nekim antibiotikom u skladu sa zvaničnim vodičem) | 500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno | Terapiju treba nastaviti u toku celog perioda dok postoji neutropenija |
| Profilaksa invazivnih infekcija izazvanih bakterijom Neisseria meningitidis | 500 mg kao pojedinačna doza | 1 dan (pojedinačna doza) |
| Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja uzročniku i lečenje), kod osoba koje mogu da primaju terapiju oralnim putem kada je to klinički odgovarajuće (lečenje je potrebno započeti što je pre moguće nakon suspektnog ili potvrđenog izlaganja patogenu) | 500 mg dva puta dnevno | 60 dana od potvrde izlaganja Bacillus anthracis |
| Infekcije genitalnog trakta (Gonokokni uretritis i cervicitis;Epididimo-orhitis i pelvična inflamatorna bolest) | 500 mg kao pojedinačna doza;500 mg dva puta dnevno do 750 mg dva puta dnevno | 1 dan (pojedinačna doza);najmanje 14 dana |
Pedijatrijska populacija
| Indikacije | Dnevna doza (u mg) | Ukupno trajanje lečenja(potencijalno uključujući i inicijalnu parenteralnu terapiju ciprofloksacinom) |
| Cistična fibroza | 20 mg/kg telesne mase dva puta dnevno, maksimalno 750 mg po dozi | 10 do 14 dana |
| Komplikovane infekcije urinarnog trakta i akutni pijelonefritis | 10 mg/kg telesne mase dva puta dnevno, maksimalno 750 mg po dozi | 10 do 21 dan |
| Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja uzročniku i lečenje), kod osoba koje mogu da primaju terapiju oralnim putem kada je to klinički odgovarajuće (lečenje je potrebno započeti što je pre moguće nakon suspektnog ili potvrđenog izlaganja uzročniku) | 10 mg/kg telesne mase dva puta dnevno, maksimalno 500 mg po dozi | 60 dana od potvrde izlaganja Bacillus anthracis |
| Drugi teški oblici infekcija | 20 mg/kg telesne mase dva puta dnevno, maksimalno 750 mg po dozi | U zavisnosti od tipa infekcije |
Stariji pacijenti
Prilikom određivanja doze kod starijih pacijenata treba uzeti u obzir težinu infekcije i klirens kreatinina pacijenta.
Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega i jetre
Preporučene početne doze i doze održavanja kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega su date u tabeli:
| Klirens kreatinina (mL/min/1,73m2) | Serumski kreatinin (mikromol/L) | Oralna doza (mg) |
| > 60 | < 124 | Videti uobičajeno doziranje |
| 30-60 | 124-168 | 250-500 mg na svakih 12 sati |
| < 30 | >169 | 250-500 mg na svaka 24 sata |
| pacijenti na hemodijalizi | >169 | 250-500 mg na svaka 24 sata (nakon dijalize) |
| pacijenti na peritonealnoj dijalizi | >169 | 250-500 mg na svaka 24 sata |
Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre nije potrebno prilagođavanje doze. Nije utvrđeno doziranje kod dece sa oštećenom funkcijom bubrega/jetre.
Način primene
Oralna primena.
Tablete treba progutati cele sa malo vode (ne žvakati). Mogu se uzimati nezavisno od obroka. Ukoliko se uzimaju na prazan stomak dolazi do brže resorpcije aktivne supstance. Ciprofloksacin tablete ne treba uzimati sa mlečnim proizvodima (npr. mleko, jogurt) ili voćnim sokovima obogaćenim mineralima (npr. sok od pomorandže obogaćen kalcijumom).
U težim slučajevima ili ukoliko pacijent ima problema sa gutanjem tableta (npr. pacijenti na enteralnoj ishrani), preporučeno je započeti terapiju intravenskom primenom ciprofloksacina, dok ne bude moguć prelazak na oralnu terapiju.
Kontraindikacije
- Preosetljivost na aktivnu supstancu, druge hinolone ili bilo koju od pomoćnih supstanci.
- Istovremena primena ciprofloksacina i tizanidina.
Posebna upozorenja
Primenu ciprofloksacina treba izbegavati kod pacijenata kod kojih su se ranije javila ozbiljna neželjena dejstva prilikom primene lekova koji sadrže hinolone ili fluorohinolone. Lečenje tih pacijenata ciprofloksacinom sme se započeti samo ako nema drugih terapijskih mogućnosti, kao i nakon pažljive procene odnosa korist/rizik.
Dugotrajna, onesposobljavajuća i potencijalno ireverzibilna ozbiljna neželjena dejstva
Zabeleženi su vrlo retki slučajevi dugotrajnih (koje traju mesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih neželjenih dejstava koja zahvataju različite organske sisteme, a ponekad i više njih (poremećaji mišićno-koštanog sistema, poremećaji nervnog sistema, psihijatrijski poremećaji i poremećaji čula) kod bolesnika koji su primali hinolone i fluorohinolone nezavisno od njihove starosne dobi i prethodno prisutnih faktora rizika. Kod prvih znakova ili simptoma bilo kog ozbiljnog neželjenog dejstva primenu ciprofloksacina treba odmah prekinuti, a pacijentima savetovati da se obrate za savet lekaru koji im je propisao lek.
Teški oblici infekcija i mešovite infekcije izazvane Gram-pozitivnim i anerobnim patogenima
Monoterapija ciprofloksacinom nije pogodna za lečenje teških infekcija i infekcija koje su izazvane Gram- pozitivnim ili anaerobnim patogenima. U ovim slučajevima istovremeno sa ciprofloksacinom moraju se primeniti i drugi odgovarajući antibiotici.
Streptokokne infekcije (uključujući Streptococcus pneumoniae)
Ciprofloksacin se ne preporučuje za lečenje streptokoknih infekcija zbog nedovoljne efikasnosti.
Infekcije genitalnog trakta
Gonokokni uretritis, cervicitis, epididimo-orhitis i pelvična inflamatorna bolest mogu biti uzrokovani
N.gonorrhoeae rezistentnom na fluorohinolone.
Iz tog razloga, ciprofloksacin treba koristiti za lečenje gonokoknog uretritisa ili cervicitisa samo ukoliko se može isključiti Neisseria gonorrhoeae rezistentna na ciprofloksacin.
Za lečenje epididimo-orhitisa i pelvičnih inflamatornih bolesti, empirijsku primenu ciprofloksacina u kombinaciji sa drugim antibiotikom (npr. cefalosporinom) treba razmotriti, samo ukoliko se na osnovu lokalnih podataka može isključiti ciprofloksacin-rezistentna N.gonorrhoeae. Ukoliko se nakon tri dana lečenja ne postigne kliničko poboljšanje, potrebno je razmotriti druge terapijske mogućnosti.
Infekcije urinarnog trakta
Rezistencija na fluorohinolone E.coli, kao najčešćeg uzročnika urinarnih infekcija, varira u različitim zemljama Evrope. Savetuje se da se prilikom propisivanja ciprofloksacina uzme u obzir prevalenca lokalne rezistencije E.coli na fluorohinolone.
Očekuje se da je pojedinačna doza ciprofloksacina koja se može koristiti u nekomplikovanom cistitisu kod premenopauzalnih žena udružena sa nižom efikasnošću nego pri dužem lečenju. Sve ovo se mora uzeti u obzir s obzirom na porast rezistencije E.coli na fluorohinolone.
Intraabdominalne infekcije
Ograničeni su podaci o efikasnosti ciprofloksacina u lečenju postoperativnih intraabdominalnih infekcija.
Putnička dijareja
Prilikom izbora ciprofloksacina u terapiji putničke dijareje treba uzeti u obzir rezistenciju patogenih sojeva u zemlji koju je pacijent posetio.
Infekcije kostiju i zglobova
Ciprofloksacin treba koristiti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim lekovima u zavisnosti od mikrobioloških rezultata.
Inhalacioni antraks
Upotreba kod ljudi je zasnovana na podacima na in vitro suspektibilnim podacima i na eksperimentalnim podacima na životinjama, uz ograničene podatke na ljudima. Lekari treba da se rukovode nacionalnim i/ili internacionalno prihvaćenim dokumentima u pogledu terapije antraksa.
Pedijatrijska populacija
Upotreba ciprofloksacina kod dece i adolescenata treba da bude u skladu sa zvaničnim vodičima. Lečenje ciprofloksacinom treba da bude pod kontrolom lekara koji imaju iskustvo u lečenju cistične fibroze i/ili teških oblika infekcije kod dece i adolescenata.
Utvrđeno je da ciprofloksacin može izazvati artropatiju zglobova opterećenih težinom kod nezrelih životinja. Bezbednosni podaci iz randomizirane, duplo-slepe studije, gde je ispitivana primena ciprofloksacina kod dece (ciprofloksacin: n=335; prosečni uzrast=6,3 godina; kontrolna grupa: n=349; prosečni uzrast=6,2 godine; raspon godina od 1 do 17 godina) pokazuju da je incidenca suspektne artropatije povezane sa upotrebom leka (zaključeno na osnovu kliničkih simptoma i znakova poremećaja zglobova), do 42. dana bila 7,2% i 4,6%. Nakon jednogodišnjeg praćenja incidenca je iznosila 9,0% i 5,7%. Porast, sa lekom povezane suspektne artropatije tokom vremena, nije bio statistički značajan između grupa. Lečenje ciprofloksacinom treba započeti samo nakon pažljive procene koristi i rizika, zbog mogućeg neželjenog dejstva na zglobove i okolna tkiva.
Bronhopulmonarne infekcije kod pacijenata sa cističnom fibrozom
Kliničke studije su rađene kod dece i adolescenata uzrasta 5-17 godina. Ograničeni su podaci o lečenju dece uzrasta 1-5 godina.
Komplikovane infekcije urinarnog trakta i pijelonefritis
Upotrebu ciprofloksacina za lečenje komplikovanih urinarnih infekcija treba razmotriti kada se ne mogu koristiti drugi lekovi i ukoliko su u skladu sa mikrobiološkim rezultatima.
Kliničke studije su rađene kod dece i adolescenata uzrasta 1-17 godina.
Drugi specifični teški oblici infekcija
Ciprofloksacin je opravdano koristiti u drugim teškim oblicima infekcija u skladu sa zvaničnim vodičima ili nakon pažljive procene koristi i rizika kada se ne može koristiti druga terapija ili nakon neuspeha konvencionalne terapije i ukoliko mikrobiološke analize potvrde osetljivost na ovaj antibiotik.
Upotreba ciprofloksacina u drugim teškim oblicima infekcija, osim već pomenutih, nije ispitivana u kliničkim studijama i kliničko iskustvo je ograničeno. Iz tog razloga, savetuje se oprez prilikom lečenja pacijenata sa ovim infekcijama.
Preosetljivost
Preosetljivost i alergijske reakcije, uključujući anafilaksu i anafilaktoidne reakcije se mogu javiti nakon primene jedne doze i mogu ugroziti život. Ukoliko se javi ovakva reakcija, prekinuti lečenje ciprofloksacinom i primeniti adekvatnu medicinsku terapiju.
Muskuloskeletni sistem
Generalno, ciprofloksacin ne bi trebalo koristiti kod pacijenata koji su ranije imali poremećaj/oboljenje tetiva povezano sa lečenjem hinolonima. Međutim, u veoma retkim slučajevima, nakon mikrobiološke potvrde uzročnika i procene odnosa koristi i rizika, ciprofloksacin se može propisati ovim pacijentima za lečenje određenih težih oblika infekcija, posebno u slučaju neuspeha standardne terapije ili bakterijske rezistencije, kada mikrobiološki podaci opravdavaju upotrebu ciprofloksacina.
Tendinitis i ruptura tetive
Prilikom upotrebe ciprofloksacina, čak i tokom prvih 48 sati od početka lečenja, može doći do pojave tendinitisa i rupture tetive (posebno Ahilove, ali i drugih), ponekad i obostrano. Zapaljenje i ruptura tetive se nekad mogu javiti i nekoliko meseci nakon prekida upotrebe ciprofloksacina. Rizik od tendinitisa i rupture tetive može biti povećan kod starijih pacijenata, pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, pacijenata sa presađenim čvrstim organima i pacijenata koji su istovremeno na terapiji kortikosteroidima. Zato se istovremena terapija kortikosteroidima mora izbegavati.
Ukoliko se javi bilo koji znak tendinitisa (npr. bolni otok, zapaljenje), terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti i razmotriti drugu mogućnost lečenja. Voditi računa da zahvaćen ekstremitet bude u stanju mirovanja (npr. imobilizacija). Ako se pojave znaci tendinopatije, ne smeju se primenjivati kortikosteroidi.
Ciprofloksacin sa oprezom treba upotrebiti kod pacijenata sa miastenijom gravis, jer može doći do pogoršanja simptoma.
Aneurizma i disekcija aorte
U epidemiološkim studijama prijavljen je povećan rizik od pojave aneurizme i disekcije aorte nakon uzimanja fluorohinolona, posebno kod starijih populacija.
Stoga se fluorohinoloni smeju primenjivati samo nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i nakon razmatranja drugih terapijskih opcija kod pacijenata sa aneurizmatskom bolešću u porodičnoj anamnezi, ili kod pacijenata kojima je prethodno dijagnostikovana aneurizma i/ili disekcija aorte, ili kod kojih postoje drugi faktori rizika ili stanja koja predstavljaju predispoziciju za aneurizmu i disekciju aorte (npr. Marfan-ov sindrom, vaskularni oblik Ehlers-Danlos-ovog sindroma, Takayasu-ov arteritis, arteritis džinovskih ćelija arterija, Behçet-ova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza).
Pacijentima treba savetovati da se u slučaju iznenadnog bola u predelu abdomena, grudi ili leđa odmah obrate lekaru u hitnoj medicinskoj službi.
Poremećaji vida
Ukoliko se javi oštećenje vida ili se ispolji bilo kakav efekat na oči, potrebno je odmah konsultovati oftalmologa.
Fotosenzitivnost
Utvrđeno je da ciproflokacin izaziva fotosenzitivne reakcije. Pacijentima treba savetovati da izbegavaju izlaganje direktnoj sunčevoj svetlosti ili UV zračenju tokom terapije ciprofloksacinom.
Centralni nervni sistem
Poznato je da ciprofloksacin, kao i ostali hinoloni, može izazvati konvulzije ili sniziti prag za njihovu pojavu. Bilo je pojedinačnih izveštaja pojave statusa epilepticus-a. Ciprofloksacin treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa poremećajima CNS-a, koji mogu biti predispozicija za nastanak konvulzija. U slučaju pojave konvulzija, terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti.
Psihijatrijske reakcije se mogu javiti i nakon prve primene ciprofloksacina. U retkim slučajevima, depresija ili psihoze mogu progredirati do suicidalnih ideacija/misli i dovesti do pokušaja ili čak izvršenja samoubistva. U ovim slučajevima, treba prekinuti terapiju ciprofloksacinom.
Periferna neuropatija
Prijavljeni su slučajevi senzorne ili senzo-motorne polineuropatije koja uzrokuje paresteziju, hipoesteziju, dizesteziju ili slabost mišića) kod pacijenata koji su na terapiji hinolonima/fluorohinolonima. Pacijente koji su na terapiji ciprofloksacinom treba savetovati da pre nastavka lečenja obaveste svog lekara ako se jave simptomi neuropatije, kao što su bol, osećaj žarenja, bockanje, utrnulost, i/ili slabost, kako bi se sprečio razvoj potencijalno ireverzibilnog stanja.
Kardiološki poremećaji
Potreban je oprez kada se fluorohinoloni, uključujući i ciprofloksacin, primenjuju kod pacijenata sa poznatim faktorima rizika za prolongaciju QT intervala, kao što su, na primer:
- kongenitalni produženi QT interval
- istovremena primena lekova za koje se zna da produžuju QT interval (npr. antiaritmici iz klase Ia i III, triciklični antidepresivi, makrolidi, antipsihotici)
- nekorigovan disbalans elektrolita (npr. hipokalemija, hipomagnezemija)
- srčana oboljenja (npr. srčana slabost, infarkt miokarda, bradikardija).
Stariji pacijenti i osobe ženskog pola mogu biti više osetljive na QT-prolongaciju izazvanu lekovima. Stoga je potreban oprez kod upotrebe fluorohinolona, uključujući i ciprofloksacin, kod ovih grupa pacijenata.
Disglikemija
Kao i prilikom primene ostalih hinolona, može doći do promene koncentracije glukoze u krvi, uključujući hipoglikemiju i hiperglikemiju, posebno kod dijabetičara na terapiji oralnim antidijabetikom (npr. glibenklamid) ili insulinom. Prijavljeni su slučajevi hipoglikemijske kome. Stoga je neophodno pažljivo praćenje nivoa glukoze kod dijabetičara.
Gastrointestinalni sistem
Pojava teške i uporne dijareje tokom ili nakon završetka lečenja (uključujući i nekoliko nedelja nakon lečenja) može ukazati na kolitis prouzrokovan upotrebom antibiotika (opasan po život sa mogućim fatalnim ishodom), koji zahteva hitnu terapiju. U ovim slučajevima, neophodno je odmah prekinuti lečenje ciprofloksacinom i primeniti adekvatnu terapiju. Kontraindikovana je primena antiperistaltičkih lekova.
Bubrežni i urinarni sistem
Prijavljeni su slučajevi kristalurije udruženi sa upotrebom ciprofloksacina. Pacijenti koji su na terapiji ciprofloksacinom treba da budu dobro hidrirani. Trebalo bi izbegavati prekomernu alkalizaciju urina.
Oštećena funkcija bubrega
S obzirom na to da se ciprofloksacin u velikoj meri izlučuje u nepromenjenom obliku putem bubrega, potrebno je prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, da bi se izbegla pojava neželjenih dejstava zbog akumulacije leka.
Hepatobilijarni sistem
Prilikom upotrebe ciprofloksacina su zabeleženi slučajevi hepatičke nekroze i po život opasne insuficijencije jetre. U slučaju pojave bilo kakvih znakova i simptoma oboljenja jetre (kao što su anoreksija, žutica, tamna prebojenost urina, svrab, bol u abdomenu), lečenje treba prekinuti.
Deficit glukozo-6- fosfat dehidrogenaze
Kod pacijenata sa deficitom glukozo-6 fosfat dehidrogenaze bilo je slučajeva pojave hemolitičkih reakcija. Kod ovih pacijenata bi trebalo izbegavati primenu ciprofloksacina, osim ukoliko je procenjeno da korist prevazilazi potencijalni rizik za njegovu primenu. U ovom slučaju, potrebno je pratiti znake eventualne potencijalne pojave hemolize.
Rezistencija
U toku ili nakon lečenja ciprofloksacinom, mogu se izolovati bakterije koje pokazuju rezistenciju na ciprofloksacin, sa ili bez klinički vidljivih znakova superinfekcije. Naročit rizik postoji u slučaju produženog lečenja, u slučaju terapije nozokomijalnih infekcija i/ili infekcija uzrokovanih Staphylococcus-om i Pseudomonas spp.
Citohrom P450
Ciprofloksacin inhibira CYP1A2 i tako može povećati serumske koncentracije istovremeno primenjenih supstanci koje se metabolišu preko ovog enzima (npr. teofilin, klozapin, olanazapin, ropinirol, tizanidin, duloksetin, agomelatin). U skladu sa tim, pacijente koji uzimaju ove lekove istovremeno sa ciprofloksacinom, neophodno je pažljivo pratiti radi kliničkih znakova predoziranja, a može biti neophodno i određivanje serumskih koncentracija, posebno teofilina. Istovremena primena tizanidina je kontraindikovana.
Metotreksat
Istovremena upotreba ciprofloksacina i metotreksata se ne preporučuje.
Uticaj na laboratorijske analize
In vitro aktivnost ciprofloksacina na Mycobacterium tuberculosis može dati lažno negativne rezultate bakteriološkog ispitivanja u uzorcima uzetim od pacijenata koji su na terapiji ciprofloksacinom.
Interakcije
Uticaj drugih proizvoda na ciprofloksacin
Lekovi za koje se zna da produžavaju QT interval
Ciprofloksacin, kao i druge fluorohionolone, treba sa oprezom koristiti kod pacijenata koji koriste lekove koji mogu produžiti QT interval (npr. antiaritmici iz klase Ia i III, triciklični antidepresivi, makrolidi, antipsihotici).
Stvaranje helatnih kompleksa
Istovremena oralna upotreba ciprofloksacina i lekova i suplemenata minerala koji sadrže polivalentne katjone (npr. kalcijum, magnezijum, aluminijum, gvožđe), polimera koji vezuju fosfate (npr. sevelamer ili lantanum karbonat), sukralfata ili antacida, kao i lekova sa visokim puferskim kapacitetom (npr. didanozin tablete), koje sadrže magnezijum, aluminijum ili kalcijum, redukuju resorpciju ciprofloksacina. U skladu s tim, ciprofloksacin treba primenjivati 1-2 sata pre, ili najmanje 4 sata posle primene ovih lekova. Ovo ograničenje se ne odnosi na primenu antacida koji pripadaju grupi blokatora H2-receptora.
Hrana i mlečni proizvodi
Kalcijum iz obroka ne utiče značajno na resorpciju. Međutim, u toku lečenja ciprofloksacinom treba izbegavati istovremenu upotrebu mlečnih proizvoda ili napitaka obogaćenim mineralima (npr. mleko, jogurt, kalcijumom obogaćen sok od pomorandže) zbog mogućeg smanjenja resorpcije ciprofloksacina.
Probenecid
Probenecid utiče na renalnu ekskreciju ciprofloksacina. Istovremena upotreba probenecida i cipofloksacina povećava serumske koncentracije ciprofloksacina.
Metoklopramid
Metoklopramid ubrzava resorpciju ciprofloksacina (primenjenog oralnim putem) što dovodi do kraćeg vremena za dostizanje maksimalnih koncentracija u plazmi. Nisu zapaženi efekti na bioraspoloživost ciprofloksacina.
Omeprazol
Istovremena primena ciprofloksacina i proizvoda koji sadrže omeprazol, dovodi do blagog smanjenja vrednosti Cmax i PIK ciprofloksacina.
Uticaj ciprofloksacina na druge lekove
Tizanidin
Tizanidin se ne sme uzimati istovremeno sa ciprofloksacinom. U kliničkoj studiji rađenoj na zdravim ispitanicima, zapaženo je povećanje koncentracija tizanidina u serumu (sedmostruko povećanje Cmax; opseg: 4-21 put; desetostruko povećanje parametra PIK; raspon: 6-24 puta) kada je primenjivan istovremeno sa ciprofloksacinom. Povećane vrednosti serumskih koncentracija tizanidina mogu potencirati hipotenzivne i sedativne efekte.
Metotreksat
Renalni tubularni transport metotreksata može biti inhibiran istovremenom primenom ciprofloksacina, potencijalno dovodeći do porasta koncentracije metotreksata u plazmi i povećanog rizika od toksičnih reakcija izazvanih metotreksatom. Istovremena upotreba metotreksata i ciprofloksacina se ne preporučuje.
Teofilin
Istovremena primena ciprofloksacina i teofilina može dovesti do neželjenog porasta koncentracije teofilina u serumu. To može voditi pojavi neželjenih dejstava uzrokovanih teofilinom koja u retkim slučajevima mogu ugroziti život ili biti fatalna. U toku istovremene primene neophodno je praćenje serumskih koncentracija teofilina i po potrebi redukcija doze teofilina.
Drugi derivati ksantina
Kod istovremene primene ciprofloksacina i kofeina ili pentoksifilina (oksipentifilina), prijavljene su povećane serumske koncentracije ovih derivata ksantina.
Fenitoin
Istovremena primena ciprofloksacina i fenitoina može dovesti do povećanja ili redukcije vrednosti serumskih koncentracija fenitoina. Potrebno je praćenje serumskih koncentracija.
Ciklosporin
Primećeno je prolazno povećanje koncentracije serumskog kreatinina prilikom istovremene primene lekova koji sadrže ciprofloksacin i ciklosporin. Zbog toga je potrebno dva puta nedeljno kontrolisati koncentraciju kreatinina u serumu kod ovih pacijenata.
Antagonisti vitamina K
Istovremena primena ciprofloksacina sa antagonistom vitamina K može pojačati njegovo antikoagulantno dejstvo. Rizik može da varira u zavisnosti od vrste infekcije, starosti i opšteg statusa pacijenta, tako da je uticaj fluorohinolona na povećanje parametra INR (“international normalised ratio”) teško proceniti. Preporučuje se često praćenje INR-a tokom i kratko nakon koadministracije ciprofloksacina i oralnih antikoagulantnih proizvoda (antagonista vitamina K, kao što su varfarin, acenokumarol, fenprokumon ili fluindion).
Duloksetin
U kliničkim studijama je pokazano da istovremena upotreba duloksetina i snažnih inhibitora CYP450 1A2 izoenzima kao što je fluvoksamin, može dovesti do povećanja parametra PIK i Cmax duloksetina. Iako nema dostupnih kliničkih podataka o mogućim interakcijama sa ciprofloksacinom, mogu se očekivati slični efekti nakon istovremene primene.
Ropinirol
Kliničko ispitivanje je pokazalo da istovremena upotreba ropinirola sa ciprofloksacinom, umerenim inhibitorom izoenzima CYP450 1A2, dovodi do povećanja Cmax i PIK ropinirola za 60%, odnosno 84%, tim redom. Stoga se preporučuje praćenje dozno-zavisnih neželjenih dejstava i adekvatno prilagođavanje doze ropinirola, tokom i neposredno nakon perioda istovremene primene sa ciprofloksacinom.
Lidokain
Pokazano je da kod zdravih ispitanika istovremena primena lekova koji sadrže lidokain sa ciprofloksacinom, umerenim inhibitorom CYP450 1A2 izoenzima, redukuje klirens intravenskog lidokaina za 22%. Iako se terapija lidokainom dobro podnosi, nakon istovremene primene sa ciprofloksacinom može doći do interakcije i pojave neželjenih dejstava.
Klozapin
Nakon istovremene primene 250 mg ciprofloksacina i klozapina tokom 7 dana, serumske koncentracije klozapina i N-desmetilklozapina su bile povećane za 29%, odnosno 31%. Savetuje se kliničko praćenje i adekvatno podešavanje doze klozapina u toku i kratko nakon istovremene primene sa ciprofloksacinom.
Sildenafil
Cmax i AUC sildenafila su bili povećani približno dva puta kod zdravih ispitanika nakon oralne primene doze
50 mg istovremeno sa 500 mg ciprofloksacina. Iz tog razloga, prilikom istovremenog propisivanja ciprofloksacina sa sildenafilom, treba uzeti u obzir korist i rizike terapije.
Agomelatin
U kliničkim studijama je dokazano da fluvoksamin, kao snažan inhibitor CYP450 1A2 enzima, značajno inhibira metabolizam agomelatina dovodeći do 60 puta veće izloženosti agomelatinu. Iako nisu dostupni klinički podaci koji ukazuju na moguću interakciju sa ciprofloksacinom, koji je umereni inhibitor CYP450 1A2, mogu se očekivati slični efekti nakon istovremene primene (videti ‘’Citohrom P450’’ u odeljku 4.4).
Zolpidem
Istovremena primena ciprofloksacina može povećati vrednosti zolpidema u krvi, tako da se istovremena primena ne preporučuje.
Trudnoća i dojenje
Trudnoća
Dostupni podaci o upotrebi ciprofloksacina kod trudnica ne ukazuju na pojavu malformacija ili znakova na fetalne/neonatalne toksičnosti. Studije na životinjama ne ukazuju na direktne ili indirektne štetne efekte u pogledu reproduktivne toksičnosti. Kod mladunaca i još nerođenih životinja primećeno je da izlaganje hinolonima imalo efekte na nezrelu hrskavicu, pa se zbog toga ne može isključiti štetni efekat ovog leka na oštećenje zglobne hrskavice kod jedinki kod kojih nije završen razvoj kao i štetan efekat na zglobnu hrskavicu kod nezrelog ljudskog organizma/fetusa.
Kao mera predostožnosti, potrebno je izbegavati upotrebu ciprofloksacina tokom trudnoće.
Dojenje
Ciprofloksacin se izlučuje u mleko dojilja. Zbog potencijalnog rizika od oštećenja zglobova, ciprofloksacin ne treba koristiti tokom dojenja.
Upravljanje vozilom
Zbog neuroloških efekata, ciprofloksacin može uticati na brzinu reakcije, pa sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama može biti smanjena.
Neželjena dejstva
Neželjene reakcije su prema učestalosti definisane na sledeći način: veoma često (≥1/10); često (≥1/100 i
<1/10); povremeno (≥1/1000 i <1/100); retko (≥1/10 000 i <1/1000); veoma retko (<1/10 000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).
Najčešće prijavljena neželjena dejstva su nauzeja i dijareja.
Neželjena dejstva prijavljena u kliničkim studijama i postmarketinškom praćenju leka ciprofloksacina (oralna, intravenska i sekvencijalna terapija) su klasifikovana po kategorijama učestalosti javljanja data u niže navedenoj tabeli. Prilikom procenjivanja učestalosti uzeti su podaci prijavljeni i kod oralne i kod intravenske primene leka.
| Klasa sistema organa | Česta | Povremena | Retka | Veoma retka | Nepoznata |
| (≥1/100, <1/10) | (≥1/1000, <1/100) | (≥1/10000, <1/1000) | (<1/10000) | učestalost(ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka) | |
| Infekcije i infestacije | Superinfekcija gljivicima | ||||
| Poremećaji krvi i limfnog sistema | Eozinofilija | Leukopenija Anemija Neutropenija Leukocitoza Trombocitopenija Trombocitemija | Hemolitička anemija Agranulocitoza Pancitopenija (životno ugrožavajuća) Depresija koštane srži (životno ugrožavajuća) | ||
| Poremećaji imunskog sistema | Alergijske reakcije Alergijski edem/angioedem | Anafilaktička reakcija Anafilaktički šok (životno ugrožavajući) Reakcija slična serumskoj bolesti | |||
| Endokrini poremećaji | Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH) | ||||
| Poremećaji metabolizma i ishrane | Smanjen apetit | Hiperglikemija Hipoglikemija | Hipoglikemijska koma | ||
| Psihijatrijski poremećaji ⃰ | Psihomotorna hiperaktivnost/ agitacija | Konfuzija ili dezorijentacija Anksiozne reakcije Neuobičajeni snovi Depresija (potencijalno kulminira sa suicidalnim ideacijama/mislima ili pokušajem suicida i suicidom) | Psihotične reakcije (potencijalno kulminiraju sa suicidalnim ideacijama/mislima ili pokušajem suicida i suicidom) | Manija (uključujući hipomaniju) | |
| Poremećaji nervnog sistema ⃰ | Glavobolja Vrtoglavica Poremećaj sna Poremećaj čula ukusa | Parestezije i disestezije Hipoestezije Tremor Konvulzije(uključujući status epileptikus,Vertigo) | Migrena Poremećaj koordinacije Poremećaj hoda Poremećaji olfaktornog nerva Intrakranijalna hipertenzija ipseudotumor cerebri | Periferna neuropatija i polineuropatija | |
| Poremećaji oka ⃰ | Poremećaj vida (npr.diplopija) | Poremećaj prepoznavanja boja | |||
| Poremećaj uha i labirinta ⃰ | Tinitus Gubitaksluha/Oštećenje sluha | ||||
| Kardiološki poremećaji | Tahikardija | Ventrikularna aritmija, ”torsades de pointes” (prijavljeni uglavnom kod pacijenata sa faktorima rizika za produženje QT intervala), produženje QT intervala na EKG-u | |||
| Vaskularni poremećaji | Vazodilatacija Hipotenzija Sinkopa | Vaskulitis | |||
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji | Dispneja (uključujući astmatična stanja) | ||||
| Gastrointestinalni poremećaji | Nauzeja Dijareja | Povraćanje Gastrointestin alni i bol u stomaku Dispepsija Flatulencija | Kolitis kao posledica upotrebe antibiotika (veoma retko sa mogućim fatalnim ishodom) | Pankreatitis | |
| Hepatobilijarni poremećaji | Povećane vrednosti transaminaza Povećane vrednosti bilirubina | Oštećenje funkcije jetreHolestatski ikterus Hepatitis | Nekroza jetre (veoma retko progredira do insuficijencije jetre koja ugrožava život) | ||
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | Raš Pruritus Urtikarija | Fotosenzitivne reakcije | Petehije Erythema multiformeErythema nodosum Stevens-Johnson-ov sindrom (potencijalno životno ugrožavajući) Toksična epidermalna nekroliza (potencijalno životno ugrožavajuća) | Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP)Reakcija na leksa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS) | |
| Poremećaj mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva ⃰ | Mišićno- skeletni bol (npr. bolovi ekstremiteta, bol u leđima, bol u grudima) Artralgija | Mijalgija ArtritisPovećan tonus mišića i grčevi | Mišićna slabost Tendinitis Ruptura tetive (predominantno Ahilove) Egzarcerbacija simptoma miastenije gravis | ||
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema | Oštećenje funkcije bubrega | Bubrežna insuficijencija Hematurija Kristalurija Tubulointersticijalni nefritis | |||
| Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene ⃰ | Astenija Groznica (hiperhidroza) | Edem Znojenje | |||
| Ispitivanja | Porast vrednosti alkalne fosfataze u krvi | Povećane vrednosti amilaze | Povećane vrednosti INR (kod pacijenata koji se leče antagonistima vitamina K) |
⃰Vezano za primenu hinolona i fluorohinolona zabeleženi su vrlo retki slučajevi dugotrajnih (koje traju mesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih neželjenih dejstava koja zahvataju različite klase organskih sistema organa i čula, ponekad i više njih (uključujući reakcije kao što su tendinitis, ruptura tetive, artralgija, bol u ekstremitetima, poremećaj hoda, neuropatije povezane s parestezijom, depresija, umor, narušeno pamćenje, poremećaji spavanja i oštećenje sluha, vida, čula ukusa i mirisa), u nekim slučajevima nezavisno od prethodno prisutnih faktora rizika.
Pedijatrijska populacija
Incidenca artropatija (artralgija, artritis), navedena prethodno, se odnosi na podatke prikupljene u studijama na odraslim osobama. Kod dece, prijavljeno je da se artropatija često javlja.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu
Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Predoziranje
Predoziranost, sa blagim simptomima toksičnosti, javila se prilikom upotrebe 12 g. Prijavljeno je da akutna predoziranost sa 16 g uzrokuje akutnu bubrežnu insuficijenciju.
Simptomi predoziranosti su vrtoglavica, tremor, glavobolja, zamor, konvulzije, halucinacije, konfuzija, nelagodnost u abdomenu, oštećenje funkcije bubrega i jetre, kao i kristalurija i hematurija. Bilo je i slučajeva reverzibilne bubrežne toksičnosti.
Pored rutinskih urgentnih mera, kao što je ventrikularno pražnjenje praćeno primenom medicinskog uglja, potrebno je praćenje bubrežne funkcije, praćenje urinarnog pH i po potrebi povećanje aciditeta radi prevencije kristalurije. Potrebno je održavati dobru hidrataciju pacijenta. Antacidi koji sadrže kalcijum i magnezijum teorijski mogu redukovati resorpciju ciprofloksacina kod predoziranja.
Samo mali deo ciprofloksacina (<10%) se može eliminisati hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom.
U slučaju predoziranja, treba primeniti simptomatsku terapiju. Potrebno je sprovesti EKG monitoring, zbog moguće prolongacije QT intervala.
